EAACI 2014 : le congrès de Bertrand LOVATO

jeudi 12 juin 2014 par Dr Bertrand Lovato1375 visites

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EAACI 2014 : le congrès de Bertrand LOVATO

EAACI 2014 : le congrès de Bertrand LOVATO

jeudi 12 juin 2014, par Dr Bertrand Lovato

Allergènes des venins d’insectes : où en sommes nous en 2014 ? :

Markus Ollert, Germany

L’allergie aux venins d’hyménoptères est la 2 ou 3ème cause d’anaphylaxie en Europe.

De 1 puis 3 allergènes connus pour l’abeille on est passé à 12 en 2014. Il y en à 7 pour la vespula.

Les allergies croisées entre abeille et vespula posent problème pour le diagnostic et le traitement. Les nouvelles protéines allergisantes découvertes dernièrement appartiennent aux familles des hyaluronidases, dipeptyl peptidases et des vitellogénines.

La positivité d’Api m 1 ne permet d’expliquer que 55 à 88% des sensibilisations à l’abeille selon les études, il existe donc d’autres allergènes en cause. En ajoutant les nouvelles protéines, on améliorerait le diagnostic à 92 voire 98%.

Pour vespula Ves v1 + Ves v 5 seulement permet le diagnostic dans 95 à 100% des cas.

- Api m 2 est une hyaluronidase.
- Api m 3 est une phosphatase acide
- Api m 4 est une melittine, elle n’est pas glycosylée tout comme Ves v 1 et Ves v 5,
- Api m 5 est une dipetyl peptidase,
- Api m 6 est un inhibiteur de protéase de bas poids moléculaire,
- Api m 10 est une icarapine, fortement glycosylée,
- Api m 12 est une vitellogénine, molécule de haut poids moléculaire, homogue de Ves v 6 de vespula mais aussi de Der p 14 des acariens.

L’association de Api m 3 + Api m 10 permet une amélioration diagnostic de 18 à 21% permettant de rattraper des bilans négatifs à l’abeille malgré une histoire clinique évocatrice par contre ils sont très peu présents dans les extraits de désensibilisation.

Chez les patients désensibilisés à l’abeille avec une mauvaise tolérance et réponse nécessitant un traitement d’entretien de 300 µg associé à de l’Omalizumab, un test de provocation (sting challenge) après 6 mois de désensibilisation a permis de révéler une élévation des taux d’IgG 4 lorsque l’extrait utilisé était enrichi en Api m 3 et Api m 10. Plus l’extrait est riche en allergènes différents moins il y a de risques de réactions sévères. La tolérance et l’efficacité sont renforcées.

Ces allergènes seront prochainement disponibles en diagnostic permettant d’améliorer la prise en charge des patients.

Tests cellulaires pour le diagnostic :

Peter Korosec, Slovenia

En cas de positivité du bilan pour l’abeille et vespula en tests cutanés et en IgE, on peut malgré tout observer de grandes différences à l’aide du TAB (test d’activation des basophiles).

L’IgE réactivité in-vitro ne représente pas tout à fait l’activé IgE allergique. En effet, un même taux d’IgE spécifiques entraine des réactivités basophiliques différentes. Le TAB étant basé sur des mécanismes biologiques, associer les 2 techniques (TAB et CAP) peut apporter une aide en cas de double positivité.

Il sera prochainement possible de réaliser des TAB en utilisant les futurs allergènes de l’abeille découverts dernièrement (cf supra). Le TAB pourra également être utilisé pour le monitoring des ITS aux venins d’hyménoptères. Là encore on se heurte à la à la disponibilité en routine des IgE recombinants, à l’accessibilité au TAB et surtout au coût de la technique.

Apport des allergènes recombinants pour la décision thérapeutique :

Gunter Sturm, Austria

Pour les venins d’hyménoptères, la sensibilité des tests cutanés est d’environ 75%. Étant donné que l’insecte piqueur n’a pas toujours pu être identifié, l’aide de la biologie est indispensable.

Le dosage d’IgE spécifique Ves v 5 à déjà une très bonne sensibilité, l’ajout de Ves v 1 permet d’atteindre une sensibilité de plus de 95%.

Concernant l’abeille, de nouveaux allergènes sont connus, avec une mauvaise sensibilité si pris individuellement (Api m 1=60%), la combinaison Api m 1+2+3+4+5+10 permet d’atteindre 94% de sensibilité diagnostique. A l’heure actuelle, seulement Api m 1 est disponible en routine.

A noter que le dosage d’IgE spécifiques recombinants par la technique CAP Système serait moins sensible que le dosage Immulite (48% contre 77%). De plus l’existence d’une élévation des IgE totales diminue la spécificité des CAP (fausse majoration et faux positifs) ?

La négativité d’Api m 1 n’est donc pas suffisante pour exclure une allergie à l’abeille.

Seulement 51% des doubles sensibilisations abeille-vespula sont positives pour CCD.

Il existe une très bonne corrélation entre les résultats ISAC et Ves v 5 unitaire (heureusement !). Il faut se rappeler aussi que le résultat des tests biologiques n’est pas corrélé à la sévérité de la réaction clinique.

Il est préférable de demander des dosages de recombinants CCD-free comme le sont par exemple Ves v 1 et Ves v 5.

Il persiste environ 2% de bilans totalement négatifs. On peut se trouver alors devant une attaque de panique qui peut donner des signes neurologiques, cardiologiques et gastro-entérologiques. Les symptômes peuvent faire évoquer une anaphylaxie mais la tension artérielle est haute. Le sexe féminin est prédominant. L’orateur conclut son exposé en précisant que l’anaphylaxie est impossible si les IgE sont indétectables.


ASPECTS PRATIQUES DE L’IMMUNOTHERAPIE

Contre-indication de l’IT et consensus :

Victoria Cardona, Spain

Les contre-indications de l’ITS sont bien connues : grossesse (en initiation mais peu être poursuivie pendant), eczéma sévère, asthme sévère, enfants de moins de 5 ans et traitement par bêtabloquants pour les venins, selon l’oratrice espagnol.

Selon les recommandations britanniques il faut ajouter : asthme sauf si asthme saisonnier, existence d’une pathologie chronique d’autant plus si elle peut faciliter un bronchospasme.

La désensibilisation pour les enfants de moins de 5 ans est contre-indiquée en raison de l’existence d’effets secondaires plus importants mais ceci est basé sur une seule étude concernant les acariens et datant de 1990...

Les pathologies dysimmunitaires font classiquement partie des contre-indications, par exemple : sclérose en plaque, polyarthrite rhumatoïde, autres rhumatismes inflammatoires chroniques, diabète insulino-dépendant... mais en fait peu de risques observés voire même des améliorations de la pathologie inflammatoire existante.

L’usage de bêtabloquants expose à des réactions plus sévères mais aussi les IEC.

Avant d’instaurer une ITS il faut considérer et contre-indiquer une ITS en cas de :

  • l’existence d’une réaction anaphylactique sévère à une ITS précédente,
  • l’existence de traitements bêtabloquants ou IEC,
  • un âge inférieur à 5 ans (mais pas de voie d’administration précisée par l’oratrice),
  • l’existence d’un asthme sévère, d’un VIH ou d’un cancer solide.

Évaluation des résultats cliniques

Oliver Pfaar, Germany

Il existe un grand problème d’importante hétérogénéité des critères pouvant être retenus pour l’évaluation des patients.
D’où l’existence d’une grande diversité de scores : médicamenteux, cliniques, CSMS serait le plus simple et le plus pratique, HRQL (sur la qualité de vie) est très utilisé et validé mais long et nécessite une bonne compliance de la part du patient.

Les tests de provocation apportent une aide précieuse mais ne représentent pas la « vraie vie » (condition de réalisation bien déterminées pour limiter l’intervention de facteurs extérieurs).

En pratique courante, on ne peut que poursuivre à utiliser des scores très simples portant sur les symptômes et sur la consommation médicamenteuse en posant quelques questions rapides lors de la consultation.

Effets à long terme

Peter Eng, Switzerland

SCIT : Les études ont montré la réduction d’apparition d’asthme à l’âge adulte avec une rémanence de 3-4 ans après désensibilisation aux pollens de graminées. Des études plus longues seraient utiles.

Après 12 ans d’arrêt de l’ITS, il n’y aurait pas plus de nouvelle sensibilisation et pas de réaggravation d’asthme.

Durée optimale : pour une désensibilisation aux pollens de graminées suivie pendant 3-4 ans, on observe une efficacité pendant 3 ans. Mêmes chiffres concernant les acariens avec des travaux réalisés chez des enfants. Pour l’ITS aux venins la durée de 5 ans est retenue.

SLIT : Une désensibilisation au Grazax réalisée pendant 3 ans sur un rythme perannuel entrainerait une efficacité maintenue 2 ans après l’arrêt de l’ITS. Pour Oralair, après 3 saisons de désensibilisation en pré et co-saisonnier, l’effet serait démontré pendant 3 ans.

Pour la désensibilisation sublinguale aux acariens, les études ont évalué la réponse après 3, 4 et 5 ans de traitement et la durée optimale serait de 4 ans (pas d’amélioration significative avec 5 ans de traitement).

Certains de ces résultats peuvent paraitre étonnants mais il existe en fait très peu d’études sur les effets à long terme de l’ITS et elles ont surtout été réalisées chez les adultes.


Identification et caractérisation de Amb a11 un nouvel allergène majeur de l’ambroisie (Ambrosia artemisiifolia) :

L’allergie au pollen d’ambroisie est une pollinose sévère qui progresse rapidement en Europe centrale et en Amérique du Nord. A ce jour Amb a1 est le seul allergène majeur identifié de l’ambroisie.
Nous connaissons 10 allergènes de ce pollen (Amb a1 à 10) mais les études d’immunoblots de sérums de patients allergiques à l’ambroisie montrent que 54% de ces patients ont des IgE spécifiques dirigées contre une protéine inconnue de 37kDa qui est donc un autre allergène majeur.

Ce nouvel allergène Amb a 11 a pu être cloné. Il est composé de 262 acides aminés proches de la papaïne.

La modélisation moléculaire a permis de mettre en évidence un forte homologie avec les cystéines protéases dont fait partie notamment Der p1(acariens) mais aussi Act d1(kiwi) et Ana c2 (ananas).

Cet allergène a été officiellement reconnu et enregistré par l’Organisation mondiale de la Santé et l’International Union of Immunological Societies (IUIS).

Ce nouvel allergène majeur de l’ambroisie est un nouvel outil pour les allergologues en raison de son homologie avec les cystéine protéases déjà bien connues.

Relation entre prick-tests et IgE spécifiques recombinantes comparées à la technique conventionnelle et à la biopuce envers les panallergènes et réactivité croisée avec les déterminants carbohydrates.

La sensibilisation aux panallergènes et la réactivité croisée avec les CCD sont fréquentes.

Cette étude multicentrique espagnole portant sur 433 patients polliniques ou allergiques alimentaires aux végétaux étudie la prévalence aux LTP, aux PR-10, aux profilines, aux polcalcines et aux CCD par prick-tests à la pêche avec extrait enrichi en Pru p3 (47,5%), extrait de bouleau (30,7%), extrait de profiline (26,5%) et de polcalcine (19,8%) de palmier et péroxydase de raifort (10,6%).

Elle étudie également la force d’appariement (index kappa=K) d’après les résultats obtenus avec les prick-tests, les IgE spécifiques(CAP) et la puce ISAC pour les panallergènes : Pru p3, Bet v1, Bet v2, Phl p7 et MUXF3

Les résultats obtenus pour la LTP montrent une très bonne relation entre les 3 méthodes (PT, CAP et ISAC) (K=0,69 ;0,71 ;0,76).

La concordance pour les PT au bouleau et Bet v1 (CAP et ISAC) est faible (K=0,15 ;0,13) contrairement à la corrélation entre CAP et ISAC (K=1).

Pour les PT à la profiline de palmier et Bet v 2, il existe une bonne corrélation (K=0,69 ;0,63) et une très bonne entre CAP et ISAC (K=0,85).

Pour les PT à la polcalcine et les déterminations IgE Phl p7, la corrélation est jugée faible (K=0,29 ;0,31), idem pour les PT à la la péroxydase et les méthodes IgE MUXF3 (K=0,39 et 0,30) alors que les IgE Phl p7ont une très bonne corrélation (K=0,85) et les dosages IgE pour MUXF3 (K=0,86).
Il a aussi été étudié la corrélation entre les dosages unitaires d’IgE et ISAC qui est bonne pour Bet v 1 et Phl p 7, très bonne pour Pru p 3, Bet v 2 et MUXF 3.

En conclusion : la corrélation des résultats obtenus entre CAP unitaires et ISAC est très bonne alors qu’elle est jugée bonne entre ces 2 techniques et les prick-tests pour LTP et profiline et faible pour polcalcine, CCD et PR 10.


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Compte-rendu offert grâce au soutien du laboratoire ALK
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