Atelier Anaforcal : Cas cliniques en allergologie

Guy DUTAU (Toulouse), Evelyne Bloch-Morot (Boulogne Billancourt), Elisabeth Goyeau (Foix)

Observation 1 :

Simon P. 6 ans est vu en consultation d’allergologie en Septembre 2005 pour une rhinite avec toux sèche, à partir de juin et depuis 2 saisons.

– Dans ses antécédents familiaux, on retrouve un rhume des foins chez son père ; dans ces antécédents personnels, un eczéma atopique à partir de l’âge de 6-9 mois,
– des patch-tests positifs au nickel et au chrome,
– des prick-tests aux pneumallergènes usuels négatifs.

Les investigations vont comprendre
– des prick-tests (batterie standard) négatifs,
– une spirométrie normale, une mesure la résistance bronchique (x2).

Un traitement par antihistaminiques a entraîné une amélioration rapide des symptômes.

Question 1 : A quel diagnostic pensez-vous ?
– une toux par hyperréactivité bronchique post virale
– une allergie pollinique
– une allergie aux acariens
– un reflux gastro-œsophagien
– un corps étranger bronchique

Réponse 1 : une allergie pollinique.

Question 2 : Pensez-vous qu’un/des examens manquent à ce bilan ?
– un hémogramme
– des IgE sériques totales
– une radiographie thoracique de face
– un Phadiatop ou analogue
– un dosage unitaire de plusieurs IgE spécifiques vis-à-vis des pneumallergènes usuels
– un dosage de l’ECP plasmatique

Réponse 2  : une radiographie thoracique est indispensable pour le diagnostic différentiel.

Question 3 : Quel devrait être la composition de la "batterie standard" ?

Réponse 3 : Il n’y a pas de batterie standard. Notre batterie doit tenir compte de l’environnement. Elle doit comporter au minimum les acariens, les phanères de chat et de chien.

Simon récidive l’année suivante en fin juin-début juillet avec des symptômes associant rhinite, conjonctivite et toux sèche. Les tests cutanés sont positifs à Alternaria.

Question 4  : Peut-on affirmer une allergie à l’Alternaria ?

Réponse 4 :
– C’est une rhino-conjonctivite pseudo pollinique à Alternaria caractérisée par sa survenue estivale pseudo pollinique (juillet-août), avec un microclimat humide.
– Elle peut être isolée ou associée (polysensibilisation).
– C’est surtout l’alternance pluie-chaleur qui favorise le développement de ces moisissures.

Question 5 : Est-ce que l’allergie à Alternaria peut être grave (risque d’asthme aigu grave, de menace de mort subite par asthme, de décès par asthme) ?

Réponse 5  :
– Oui. On retrouve un cas similaire dans le JACI 2004 ; 113 : 227-34 : un enfant de 9 ans ayant comme seuls antécédents quelques épisodes de gène respiratoire à l’effort sans diagnostic d’asthme et qui a présenté par la suite un asthme aigu grave.
– C’est une allergie IgE dépendante, mais on implique également les protéases fungiques par un mécanisme indirect (augmentation de la réponse Th2) et direct (dommages épithéliaux, abrasions responsables de l’hyperréactivité bronchique).
– De cette revue qui était consacrée au sujet, il ressort que la sensibilisation vis-à-vis de l’Alternaria est un facteur de risque de développement d’asthme, de persistance de l’asthme, de sévérité de l’asthme (asthmes aigus graves et décès).
– Tout patient atteint d’un asthme aigu grave doit bénéficier d’une recherche de sensibilisation à Alternaria.

Question 6  : Quelles propositions thérapeutiques adoptez-vous ?
– Anti-histaminique en juillet et août
– Antihistaminiques de mai à août
– Corticoïdes par voie locale (nasale) en juillet
– Corticoïdes inhalés
– Immunothérapie spécifique

Réponse 6 : Antihistaminiques en juillet et août plus corticoïdes inhalés en absence de contrôle suffisant par les antihistaminiques seuls, plus ou moins (à discuter) antihistaminiques de mai à août et immunothérapie spécifique.

Commentaires :
– L’Alternaria est difficile à standardiser. Seuls les extraits Allerbio sont standardisés. C’est un extrait allergénique peu performant.
– En injectable, il y a des risques d’hyperréactivité bronchique. Il vaut donc mieux faire soi-même la désensibilisation et ne pas la confier.
– Il y a un risque d’injecter des mycotoxines et également des enzymes fungiques pouvant aggraver la symptomatologie.
– En général, on ne monte pas au-dessus de 0,20 à 0,10 de 10 IR.
– Notre conférencière ne la pratique qu’en sublingual et avec le même schéma que les pollens en présaisonier.

Observation 2 :

Sylvie F. 14 ans vient chez vous pour "bilan d’urticaire géante et d’œdème de Quincke à répétition" selon les termes du médecin.

Dans ses antécédents familiaux, on retrouve un asthme avec allergie aux acariens chez sa mère et une rhinite pollinique chez son père.

Sylvie a présenté un eczéma atopique de l’âge de 4 mois à 1 an 1/2.

Elle a une allergie à l’arachide connue diagnostiquée en 90 à l’âge de 4 ans. Lors de la consommation de Smarties, elle avait eu en 2 minutes une urticaire géante. Depuis, elle fait une éviction des cacahuètes, mais l’odeur des cacahuètes grillées entraîne chez elle une gène respiratoire et le contact une urticaire locale.

En Janvier 99, à 13 ans, elle a eu une urticaire péribuccale avec striction pharyngée et sensation de brûlure lors d’un repas comprenant des lentilles en boîtes.

En Septembre 99, lors d’un petit déjeuner chez une amie, à la première bouchée de pain de campagne, elle a présenté un syndrome oral avec sifflements.

Elle a eu un troisième épisode lors de la consommation de brioche.

Question 1 : Comment poursuivre ou amorcer le diagnostic ?
– Par des prick-tests aux aliments usuels
– Par dosage des IgE spécifiques aux aliments usuels
– Par un interrogatoire plus poussé (enquête alimentaire)
– Par un test multiallergénique de dépistage
– Par une éviction-réintroduction

Réponse 1  : Par un interrogatoire plus poussé essentiellement, complété par des prick-tests aux aliments usuels.

Dans la composition de la brioche et du pain de campagne, on retrouve de la farine de lupin.

Les prick-tests sont positifs pour
– l’arachide,
– le lupin,
– les lentilles et
– les noisettes.

Les IgE spécifiques sont
– à plus de 100 kU/l pour l’arachide,
– 0,83 kU/l pour le pollen de lupin,
– 0,33 kU/l pour la graine de lupin,
– 18,39 kU/l pour le soja et
– 0,84 kU/l pour la noisette.

Question 2 : Est-ce que Sylvie présente :
– Une allergie à l’arachide, aux lentilles et à la farine de lupin
– Une allergie à l’arachide, aux lentilles, la farine de lupin, le soja et la noisette
– Une allergie à l’arachide, la farine de lupin et une sensibilisation au soja et à la noisette

Réponse 2  : item 3.

Question 3 : En pratique, pour faire la différence entre "sensibilisation" et "allergie", il faut se baser sur :
– L’intensité de positivité des RAST
– L’intensité de positivité des prick-tests
– L’anamnèse : tolérance des aliments suspects lors de consommation antérieure
– Test de provocation labial
– Test de provocation orale

Réponse 3  : L’anamnèse, le TPL s’il est positif et le TPO.

Commentaires :

Le lupin est consommé pur en apéritif éventuellement macéré dans le midi de la France.

Dans le pain, il est utilisé pour sa couleur jaune, chaleureuse. Il permet d’éviter l’adjonction d’oeufs et est moins cher. Il est utilisé comme agent de texture pour donner l’onctuosité au pain de mie, à la brioche ... Il a un effet anti-oxydant et sert de conservateur. C’est un exhausteur de goût. Il donne un goût noisette.

Il est utilisé dans le pain, la boulangerie, la crème, les sauces (sauce tomate), les soupes en briques, la charcuterie, viande, poisson en conserve, dans les mousses (émulsifiant).

Il n’y a pas d’obligation à le mentionner sur l’étiquette actuellement.

Ces apports énergétiques sont intéressants puisqu’il ne contient que 13 % de sucre (contre 50% pour le blé) et est riche en protéines et en fibres. D’où son engouement en boulangerie et pâtisserie industrielle depuis les années 97-98 alors qu’il était peu utilisé avant.

Il est cultivé dans l’ouest de la France, en particulier en Vendée. Le pollen de lupin est un pollen lourd donc vraisemblablement peu sensibilisant.

Le lupin croise avec l’arachide à 40%, par contre les allergiques à l’arachide n’ont pas forcément une allergie au lupin.

Les boulangers le connaissent encore peu, mais ils achètent de plus en plus des farines "améliorées" en contenant sans que cela soit forcément mentionné.

On fait les tests cutanés avec l’extrait natif ou commercial commercialisé par Allerbio. Il n’y a pas de consensus quant à la dose à utiliser pour le TPO.

Si vous avez encore des questions sur le lupin, vous pouvez consulter son site : www.lupin.fr.