EAACI 2016 : le congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

dimanche 19 juin 2016 par Dr Emmanuelle Rondeleux4008 visites

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EAACI 2016 : le congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

EAACI 2016 : le congrès du Dr Emmanuelle Rondeleux

dimanche 19 juin 2016, par Dr Emmanuelle Rondeleux

Mise à jour le 19 juin à 17 H 30 ---


Les sujets d’actualités : L’induction de tolérance dans l’allergie alimentaire

Étude LEAP-on : L’expérience londonienne

 :
George Du Toit, Royaume-Uni

Méthodologie de l’étude

Dans une première étude (JACI 2008), les auteurs avaient montré une prévalence supérieure d’allergie à l’arachide, au Royaume-Uni par rapport à l’Israël où l’arachide était introduite dans l’alimentation de façon beaucoup plus précoce, entre 8 et 14 mois, sur une population similaire.

Ils ont alors voulu tester, dans l’étude LEAP, l’intérêt d’une introduction précoce de l’arachide chez 640 enfants anglais à « haut risque » d’allergie à l’arachide (eczéma sévère et/ou allergie à l’œuf ) (voir les comptes-rendus de l’EAACI 2015 sur allergique.org).

Dans cette étude, on définissait 2 groupes, un groupe contrôle qui va garder une éviction de l’arachide jusqu’à 5 ans et un groupe qui va introduire de l’arachide entre 4 et 11 mois. Un premier screening a permis d’exclure les enfants présentant déjà, à l’entrée de l’étude, des pricks tests élevés (plus de 4 mm) potentiellement déjà allergiques à l’arachide.

L’étude LEAP-on commence à partir de ce moment. Les 2 groupes font une éviction de l’arachide pendant 12 mois et on refait un test de provocation oral au bout de 6 mois pour voir ceux qui gardent une tolérance à l’arachide à l’issue de ces 12 mois d’éviction.

À la fin de l’étude LEAP, 17 % des enfants du groupe éviction étaient allergiques versus 3 % dans le groupe avec introduction précoce (diminution du risque relatif de 81%), avec une diminution significative que les pricks tests initiaux aient été négatifs ou positifs (1 à 4 mm).

Dans l’étude LEAP, les enfants devaient consommer au moins 3 g de protéines d’arachide par semaine et au moins 2 g de protéines d’arachide lors d’au moins une occasion pendant la première et 2ème année ; le groupe éviction moins de 0,2 g de protéines d’arachide et moins de 0,5 g par semaine.

Dans l’étude LEAP-on, les 2 groupes ne devaient pas consommer plus de 2 g de protéines d’arachide à 6 occasions pendant 12 mois, pas plus de 1 g à 12 occasions durant 12 mois avec une dose cumulée d’arachide inférieure à 18 g de protéines d’arachide en 12 mois.

L’adhérence

80 % des participants ont respecté le protocole. Ces consignes ont été plus difficiles à suivre pour le groupe qui consommait auparavant de l’arachide par rapport au groupe qui avait fait une éviction (69 % versus 90 %), mais le protocole reste toute fois pertinent.

Les données cliniques

Les taux d’arachide retrouvés dans les lits des enfants diminuent significativement dès que l’on arrête la consommation d’arachide chez l’enfant. On note toute fois 3 cas où ce taux reste élevé malgré l’éviction.

À la fin de l’étude LEAP-on, 18,6% du groupe éviction sont allergiques à l’arachide (versus 18,8 % dans l’étude LEAP) tandis que dans le groupe ayant débuté précocement l’arachide 4,8% seulement sont allergiques (3,6 % à la fin de l’étude LEAP). On a donc un maintien de la diminution du risque relatif de 74 % de façon hautement significative.

Les données immunologiques

On retrouve plus d’allergiques à la fin de l’étude chez ceux qui ont un prick test positif dans les 2 groupes. Mais surtout on voit une augmentation rapide des diamètres des pricks tests entre 12 et 30 mois chez ceux qui vont devenir allergiques notamment dans le groupe éviction.

Ceci n’est pas retrouvé pour les IgE spécifiques qui sont comparables jusqu’à l’âge de 30 mois. On retrouve par contre une différenciation significative à partir de 30 mois du groupe allergique et non allergique pour r Ara h2.

Le taux d’IgG4 spécifiques augmente fortement après l’introduction de l’arachide et diminue pendant la période secondaire d’éviction, mais reste significativement plus élevé dans le groupe ayant consommé précocement de l’arachide.

Conclusion et étapes suivantes

Dans l’étude LEAP-on on retrouve 3 nouveaux cas d’allergie dans chaque groupe et pas d’augmentation significative des allergies dans le groupe ayant eu une introduction précoce de l’arachide (3,6% à 60 mois, 4,8 % à 72 mois, p = 0,250).

Quelques patients qui consomment de l’arachide ont des taux élevés d’Ara h2 et d’IgE spécifiques arachide.

Les patients ayant introduit précocement de l’arachide continuent à avoir des taux supérieurs d’IgG4 spécifiques à l’arachide et des ratios IgG4/IgE spécifiques.

Les effets secondaires graves ont été équivalents dans les 2 groupes, pas d’utilisation d’adrénaline durant la période d’éviction. Il y a eu plus d’effets secondaires rapportés dans le groupe éviction que dans le groupe consommateur (89,4% versus 80,7%) dans l’étude LEAP-on. Les effets secondaires les plus courants dans ce groupe éviction étaient de l’eczéma, des infections des voies aériennes inférieures, des myopies (??) et des gastro-entérites.

Du point de vue nutritionnel, les poids, tailles, IMC et autres paramètres biométriques étaient équivalents dans les 2 groupes. Le taux d’allaitement était maintenu. Les apports en protéines et en nutriment étaient similaires. Le groupe consommateur d’arachide a des apports en lipide supérieurs tandis que le groupe éviction a plus de carbohydrates.

Les apports en arachide étaient en moyenne de 7,9 g par semaine avec une source d’arachide différente en fonction de l’âge de l’enfant (pas de consommation de graines d’arachide) . Il n’y a pas eu de choc anaphylactique.

En conclusion

Les études LEAP et LEAP-on montrent que l’introduction précoce d’arachide permet d’acquérir une tolérance à l’arachide qui persiste même après 12 mois d’éviction.

L’efficacité et l’innocuité de cette prévention sont donc maintenues dans les 2 groupes. Il reste maintenant à démontrer que l’introduction précoce de l’arachide va permettre de maintenir une consommation ad libitum dans les années suivantes.

La prochaine étape va donc être de suivre cette tolérance à 10 ans. C’est le projet de l’étude LEAP Ad-Lib.

L’étude LEAP et son nouveau petit LEAP-on font encore bien parler d’eux à l’EAACI.

Même s’il est difficile d’introduire le beurre de cacahuète de façon précoce chez nos petits enfants, n’oublions pas que le Curly est bien apprécié des Français alors pourquoi ne pas convier nos petits nourrissons à l’apéritif (sans alcool SVP !) ;-).

Et rendez-vous dans 4 ans pour un nouveau Du Toit SHOW !

Prévention primaire à l’autre bout du globe :
Debbie Palmer, Australie

En Australie plus d’un enfant sur 10 à l’âge de 1 an présente une allergie alimentaire, principalement à l’œuf cru 8,8 %, à l’arachide 3% et au lait de vache 2,7 %.

La prévalence a considérablement augmenté depuis ces 20 dernières années (Osborne et coll., JACI 2011). La consommation d’œuf augmente régulièrement depuis 10 ans, avec 220 œufs de poule consommés par an, environ 4 œufs par semaine.

3 études de l’équipe australienne sont reprises dans cet exposé :
- l’étude STEP (Starting Time for Egg Protein) qui va comparer les effets de l’âge de l’introduction de l’œuf chez des enfants dénués d’eczéma avant randomisation
- l’étude STAR (Solids Timing for Allergy Reduction) idem, mais chez des enfants présentant un eczéma modéré à sévère avant la randomisation à l’âge de 4 mois
- l’étude QuEST (Questionning the role of Egg in lactation for the induction of Specific Tolerance) qui va étudier les conséquences d’une alimentation riche, modérée ou dépourvue d’œuf chez la mère allaitante aux antécédents d’allergie

-L’étude STEP (Palmer, en cours de publication)

Le but de cette étude est de voir si l’incidence de l’allergie est réduite en introduisant entre 4 et 6,5 mois l’œuf par rapport à un groupe contrôle où l’œuf n’est pas introduit avant 10 mois (âge moyen d’introduction de l’œuf en Australie).

Il s’agit d’une étude multicentrique en double aveugle sur 820 enfants de mère atopique (un prick test positif) ne présentant pas d’eczéma. Les deux groupes recevaient des sachets individuels (1 par jour) comprenant une mixture contenant de la poudre de carotte, de l’ananas et du riz comparable en texture et en gout. Les sachets du groupe intervention contiennent en plus 0,9 g de poudre d’œuf cru pasteurisé (0,4 g de protéines d’œuf soit 1/2 œuf par semaine).

À partir de 10 mois, les 2 groupes consomment de l’œuf cuit. À 12 mois , des pricks tests, des tests sanguins et un test de provocation oral à l’œuf cru pasteurisé sont réalisés.

95 % des enfants finissent le protocole avec 91% de résultats primaires.

Le test de provocation oral est positif chez 10,5 % des sujets contrôles contre 8 % du groupe interventionnel avec un risque relatif de 0,75 et un intervalle de confiance de 0,48 à 1,17 ce qui n’est pas significatif.

Les résultats ne sont pas modifiés par l’allaitement ou non, l’âge de la randomisation, ni le taux d’IgE spécifiques initial à l’œuf.

La dose réactogène d’œuf lors du test de provocation était très variable. Les symptômes étaient essentiellement cutanés en particulier urticaire, angio-oedème. 3 enfants ont fait une anaphylaxie dont 2 dans le groupe qui consommait de l’œuf.

La plupart des enfants qui ont réagi à l’œuf cru pasteurisé toléraient l’œuf cuit.

Dans les critères secondaires, on retrouve une diminution de l’eczéma atopique, 13/407 versus 24/413 dans le groupe contrôle, risque relatif 0,53, mais avec un intervalle de confiance encore non significatif.

- L’étude STAR (Palmer et coll., JACI 2013)

86 enfants présentant un eczéma modéré à sévère (SCORAD ≥ 15) ont une introduction entre 4 et 8 mois d’un sachet par jour contenant soit de l’œuf entier cru pasteurisé soit de la poudre de riz, mixé dans l’alimentation solide.

À 8 mois, on introduit l’œuf cuit chez tous ces enfants. À 12 mois, on réalise un test de provocation oral.

À 4 mois déjà 15 enfants sur 49 (1/3 des enfants) présentent une réaction allergique à l’introduction de l’œuf à type d’urticaire (10 cas), d’angio-oedème de la face ou des lèvres (11 cas), de vomissements (5 cas) avec 1 anaphylaxie.

Il faut donc faire attention à l’introduction de l’œuf chez ces enfants présentant un eczéma.

En comparant les 2 études (l’étude STEP et l’étude STAR) on retrouve des réactions à l’introduction de la poudre d’œuf dans 30,6 % du groupe intervention dans l’étude STAR (enfants présentant de l’eczéma) versus 6,1% dans l’étude STEP (enfants sans eczéma) avec un cas d’anaphylaxie dans l’étude STAR versus 0 dans l’étude STEP.

De même, les IgE spécifiques sont plus fréquemment positives avant toute ingestion d’œuf dans le groupe d’enfant présentant de l’eczéma modéré à sévère (35,8 % dans l’étude STAR versus 5% d’IgE > 0,35 kU/L).

51 % des enfants ont un test de provocation oral positif dans le groupe contrôle versus 33 % dans le groupe ayant introduit la poudre d’œuf entre 4 et 8 mois avec un risque relatif de 0,65, mais un intervalle de confiance de 0,38 à 1,11 ce qui n’est pas significatif.

On a donc dans les 2 études une diminution du risque relatif assez similaire, mais de façon non significative (l’intervalle de confiance passant par le 1).

Au niveau des résultats immunologiques, on retrouve des taux d’IgG4 plus élevés dans les groupes ayant introduit l’œuf précocement à 12 mois.

De façon très intéressante, on retrouve des taux élevés d’IL-5 et IL-13 en réponse à une stimulation par les protéines d’œufs in vitro à l’âge de 4 mois (donc avant toute introduction d’œuf ), et à 8 mois de façon identique dans le groupe qui sera allergique à l’œuf à 12 mois versus le groupe non allergique de manière significative (Metcalfe et al., Clin Exp Allergy 2016).

L’auteur conclut que l’éviction de l’œuf n’est pas nécessaire pour prévenir les allergies.

La diversification précoce (entre 4 et 8 mois) diminue le risque d’eczéma, la sensibilisation allergénique, augmente le taux d’IgG4 de l’allergène ce qui peut participer à l’induction de tolérance et diminue le développement de la réponse cytokinique Th2.

- L’étude QuEST (Metcalfe et coll., publication en cours)

On va s’intéresser maintenant à la sensibilisation précoce qui peut se faire in utéro, par la peau ou via le lait maternel.

L’étude QuEST va étudier la sensibilisation primaire à l’œuf via le lait maternel et son rôle dans l’acquisition de tolérance.

120 femmes allaitantes ayant des antécédents de maladie allergique sont randomisées en 3 groupes :
- un groupe gros consommateur d’œuf avec des apports de 4 à 6 œufs par semaine
- un groupe faible consommateur avec des apports de 1 à 3 œufs par semaine
- et un groupe pratiquant une éviction de l’œuf et des aliments contenants
de l’œuf

Ceci de la naissance à 6 semaines.

L’œuf peut être consommé sous toutes ses formes.

Des échantillons sanguins sont prélevés chez la mère en fin de grossesse, sur le sang du cordon, le lait maternel et le nourrisson à 6 semaines, 16 semaines et 12 mois. Les mères sont contactées par téléphone entre 2 et 4 semaines. À 12 mois sont également réalisés des pricks tests et un test de provocation orale à l’œuf cru pasteurisé.

La consommation d’œuf par la mère allaitante est fortement corrélée à une concentration croissante en ovalbumine dans le lait maternel avec une augmentation de 25% du taux d’ovalbumine par œuf supplémentaire ingéré par semaine.

On retrouve également une augmentation des IgG4 spécifiques chez l’enfant à 6 semaines de vie avec une augmentation de 22% du taux pour chaque œuf supplémentaire ingéré par semaines.

À 6 semaines aucun des enfants n’avait d’IgE spécifiques à l’œuf. À 16 semaines, 4/84 enfants (4,8 %) avaient des IgE spécifiques à l’œuf dont 2 au-dessus de 0,35 kU/L.
À 6 semaines on retrouvait de l’eczéma chez 5,4 % des enfants et chez 13 % à 16 semaines.

On a donc une augmentation importante des taux d’ovalbumine dans le lait maternel lors de la consommation d’œuf par la mère allaitante avec une augmentation du taux des IgG4 chez le nourrisson à 6 semaines de vie. On attend les résultats à 1 an sur la tolérance à l’œuf de ces nourrissons.

3 études australiennes très intéressantes sur l’acquisition de tolérance à l’œuf.

Elles montrent toutes qu’une introduction précoce de l’œuf , que ce soit pendant l’allaitement via le lait maternel ou pendant la période d’opportunité de la diversification du nourrisson entre 4 et 6 -8 mois, pourrait améliorer la tolérance à l’œuf.

Les limites de cette fenêtre d’opportunité restant encore à définir de façon précise.

Nous allons voir avec la dernière intervention que cette opinion n’est pas partagée par tous.

L’étude HEAP, l’expérience berlinoise. :
Johanna Bellach, Allemagne

J. Bellach a refait une revue des études australiennes HealthNuts et STAR, de l’étude anglaise EAT pour finir sur l’étude HEAP.

- L’étude HealthNuts

L’étude HealthNuts (Koplin et coll. JACI 2010) est une étude prospective sur 2 589 enfants avec à l’issue de l’étude 231 enfants allergiques à l’oeuf.

L’étude recherchait s’il y a avait un lien entre l’allergie à l’oeuf et l’âge d’introduction de l’oeuf dans l’alimentation.

Dans cette étude, en effet , les enfants ayant introduit l’oeuf entre 4 et 6 mois avaient un risque moindre d’allergie à l’oeuf. Les enfants ayant été exposé en premier à de l’oeuf sous forme cuite entre 4 et 6 mois avaient un risque moindre d’allergie à l’oeuf que ceux qui étaient exposés à l’oeuf sous forme très cuite au four au même âge.

Les données de cette étude suggèrent donc que l’introduction de l’oeuf cuit entre 4 et 6 mois peut diminuer le risque d’allergie à l’oeuf à l’âge de 12 mois. D’où la notion toujours de fenêtre d’opportunité durant laquelle l’exposition orale à des allergènes alimentaires potentiels pourrait promouvoir le développement d’une tolérance orale persistante.

L’exposition régulière à des doses faibles d’oeuf entre 4 et 6 mois pourrait induire une désensibilisation chez des enfants dont l’allergie à l’oeuf n’a pas été encore diagnostiquée comme on le voit dans les études thérapeutiques d’induction de tolérance orale à l’oeuf.

- L’étude STAR

L’oratrice a repris l’étude STAR (voir plus haut, 86 enfants présentant un eczéma modéré à sévère avec introduction entre 4 et 8 mois d’un sachet de poudre contenant soit de l’oeuf entier cru pasteurisé soit du riz).

L’enfant était considéré comme allergique à l’oeuf s’il avait une réaction positive au test de provocation orale à 1/6° d’oeuf entier cru pasteurisé en poudre par jour et une sensibilisation à l’oeuf ou s’il avait une sensibilisation à l’oeuf avec des réactions cliniques d’allergie durant le protocole ayant fait réfuté l’indication du test de provocation par décision médicale.

31% (15/49) des enfants du groupe intervention ont eu une réaction à la poudre d’oeuf utilisée dans l’étude, 67 % (10/15) ont réagi dès la première dose dont un par une réaction anaphylactique. Presque tous les enfants , sauf un, ont réagi à la première des 7 doses. En raison de ces nombreuses réactions, le recrutement de l’étude a dû être interrompu.

L’étude a montré une proportion moindre d’allergie IgE médiée à l’oeuf (33% versus 51%) dans le groupe ayant introduit précocement de la poudre d’oeuf, mais de façon non statistiquement significative.

Pour l’oratrice, l’étude STAR démontre que l’introduction précoce de l’oeuf de poule n’augmente pas le risque d’allergie à l’oeuf chez des enfants présentant un eczéma modéré à sévère. Mais de nombreux enfants présentaient déjà à 4 mois une allergie à l’oeuf et ont présenté des réactions allergiques à la première dose d’oeuf cru pasteurisé.

- L’étude EAT (Perkin et coll., NEJM 2016)

Cette étude est une étude randomisée sur 1303 nourrissons de 3 mois ayant un allaitement maternel exclusif recruté dans la population générale comprenant 2 groupes :

  • un groupe qui va poursuivre l’allaitement exclusif jusqu’à 6 mois et
  • un groupe qui va introduire de façon précoce dès 3 mois 6 allergènes alimentaires : le lait de vache sous forme de yaourt puis l’arachide, puis l’oeuf bouilli puis le sésame et le poisson blanc puis le blé.

En ce qui concerne l’oeuf, la prévalence de l’allergie à l’oeuf déterminé par un test de provocation oral entre 1 et 3 ans n’est pas significativement différente avec 3,1 % dans le groupe ayant introduit précocement l’oeuf et 5,4 % dans le groupe contrôle (31 % de diminution du risque relatif).

Mais si on exclut ceux qui n’ont pu atteindre la dose prévue d’un petit oeuf dur par semaine (environ 53 g) pendant au moins 5 semaines entre 3 et 6 mois, soit plus de la moitié des enfants inclus, les résultats deviennent significatifs avec 1,4 % d’allergie versus 5,5 % soit une diminution du risque relatif de 75 %.

Seulement 33% (215/652) des patients ont pu suivre scrupuleusement le protocole contre 80% dans le groupe contrôle. Bien que l’adhérence au protocole de façon générale ait été bien inférieure dans le groupe intervention par rapport au groupe témoin, on obtient les taux les plus faibles pour l’oeuf.

Les facteurs influençant le plus la mauvaise adhérence au traitement ont été le tabagisme maternel et à un moindre degré le niveau d’étude maternel bas (moins de 18 ans) dans le groupe contrôle.

Au contraire, dans le groupe introduction précoce ces éléments n’interviennent pas et on retrouve au premier plan comme facteur influençant la mauvaise tolérance, l’ethnie et l’apparition de symptômes lors de l’introduction des aliments de l’étude.

10 cas d’entérocolite induite par les protéines alimentaires ont été répertoriés dans le groupe introduction précoce dont 6 à l’oeuf, aucun dans le groupe contrôle.

On retrouve une prévalence statistiquement plus élevée d’allergie à l’oeuf dans le groupe introduction précoce n’ayant pu compléter le protocole par rapport au groupe perprotocole (6% versus 1,4%). Surtout la prévalence d’allergie à l’oeuf est comparable dans le groupe contrôle et dans ce groupe n’ayant pu compléter le protocole (5.5 versus 6%).

L’étude EAT montre donc un effet positif quand les parents et les enfants peuvent suivre le protocole. Mais le taux d’adhérence au protocole d’introduction de l’oeuf cuit est très faible. Et on ne peut exclure un effet positif lié à l’exclusion du protocole des enfants ayant présenté des manifestations allergiques à l’introduction de l’oeuf, en raison d’une mauvaise adhérence au protocole.

- L’étude HEAP (Beyer et al, en cours de publication)

L’étude HEAP est une étude en population générale randomisée en double aveugle sur 406 enfants. Elle cherche à déterminer si l’introduction régulière précoce de l’oeuf peut diminuer la sensibilisation et l’allergie à 12 mois à l’oeuf.

Les enfants sont recrutés à la naissance et suivis jusqu’à 12 mois. Une étude est en cours pour une réévaluation à 3 ans.

Les enfants bénéficient d’un allaitement maternel ou artificiel pendant 4 à 6mois puis sont randomisés en un groupe intervention recevant 3 fois par semaine une poudre d’oeuf pasteurisé ou un groupe contrôle recevant 3 fois par semaine de la poudre de riz.

Le suivi se fait à l’aide de questionnaire à la naissance, 4-6 mois et 12 mois, d’un examen médical à 4-6 mois et 12 mois et d’explorations sanguines avec recherche des IgE spécifiques.

À l’inclusion et à 12 mois, un test de provocation oral est réalisé.

À 12 mois, si les IgE spécifiques sont supérieurs à 0,35 kU/l, les auteurs réalisent un test de provocation oral ouvert dans le groupe traité, en double aveugle dans le groupe contrôle.

406 nourrissons de 4 à 6 mois ont été inclus. 23 avaient déjà des IgE spécifiques ≥ 0,35 kU/l soit 5,7 % de sensibilisation à l’inclusion. Ces enfants présentaient de façon significative plus d’eczéma ( 65% versus 8,5 %, p< 0,001) ou été nés par césariennes (43,5% versus 23%,p = 0,03).

Sur ces 23 enfants seules 17 familles ont accepté de réaliser un test de provocation orale en double aveugle qui s’est avéré positif chez 16 enfants (16/406 enfants soit 3,9 % allergiques à l’oeuf) et négatif chez 1 soit une prévalence ajustée de l’allergie à l’oeuf à 4-6 mois de 5,3 %. 2/3 des enfants ont présenté une réaction anaphylactique (atteinte de plus de deux organes) lors de ce test de provocation.

Les 383 enfants qui avaient des IgE spécifiques < 0,35 kU/l ont été randomisés.

À 12 mois, 4% des enfants ont des IgE spécifiques à l’oeuf ≥ 0,35 kU/L , 2,6 % dans le groupe placebo, 5,6% dans le groupe intervention.

Dans le groupe placebo parmi les 4 enfants présentant des IgE spécifiques positives, 1 soit 0,6 % au total (en incluant tous les enfants du groupe placebo) est allergique à l’oeuf, 3 soit 1,9 % au total sont sensibilisés, mais tolérants à l’oeuf.

Dans le groupe introduction précoce, parmi les 8 enfants présentant des IgE positives, 2 soit 1,4 % au total sont allergiques, contre 6 soit 4,4 % tolérants .

Un enfant est allergique à l’oeuf, mais non sensibilisé (syndrome d’entérocolite induite par les protéines alimentaires).

Les 3 enfants allergiques du groupe introduction précoce ont présenté des réactions lors de la première exposition à la préparation en poudre à domicile.

7,1% du groupe intervention ont été symptomatiques versus 0,5 % dans le groupe contrôle . 1,6 % étaient symptomatiques et sensibilisés à l’oeuf dans le groupe intervention versus 0 % dans le groupe contrôle. 1,6 % étaient symptomatiques et allergiques à l’oeuf dans le groupe intervention versus 0 % dans le groupe contrôle.

On a donc 5,6 % de sensibilisation à l’oeuf dans le groupe intervention versus 2,6 % dans le groupe contrôle et 2,1% d’allergie versus 0,6 % dans le groupe contrôle.
La majorité des enfants allergiques à l’oeuf (80 %) l’étaient déjà lors de la première visite, sur les 20 % restant 15% étaient dans le groupe intervention et 5 % dans le groupe placebo.

L’allergie à l’oeuf était donc déjà présente à 4-6 mois pour la majorité des enfants.

L’introduction d’oeuf pasteurisé n’a pas permis de prévenir l’allergie à l’oeuf à 12 mois.

Compte tenu du fait que de nombreux nourrissons étaient déjà allergiques à l’âge 4-6 mois, l’introduction précoce de l’oeuf en pratique de ville pourrait conduire à de nombreuses réactions allergiques.

Les risques et les bénéfices d’une exposition précoce à l’oeuf ou d’une éviction doivent donc être évalués avec précaution.

Dans l’étude HEAP, c’est le blanc d’oeuf qui a été introduit et non l’oeuf entier comme les précédentes études et l’oratrice n’a pas précisé s’il était cru ou cuit.

Cette intervention confirme l’extrême prudence que nous devons garder lors de l’introduction de l’oeuf chez l’enfant présentant un eczéma.

Beaucoup d’enfants sont sensibilisés et allergiques précocement à l’oeuf.


L’entérocolite induite par les protéines alimentaires

Philippe Eigenman, Suisse

Le premier cas reporté est sorti dans le Journal of Pediatrics en 1976.

Il s’agissait de 2 enfants américains de petit poids de naissance ayant développé une allergie au lait de vache puis au soja se traduisant par des vomissements et une diarrhée sanglante, avec des symptômes persistants depuis la naissance. Les vomissements étaient apparus 1 à 2 heures après l’ingestion et la diarrhée jusqu’à 10 heures plus tard.

Classiquement, l’entérocolite induite par les protéines alimentaires est une allergie purement non IgE médiée avec des symptômes digestifs. Elle concerne des enfants, se caractérise par des vomissements profus (et/ou de la diarrhée) avec un délai retardé (plus d’une heure après l’ingestion), une augmentation des polynucléaires neutrophiles (> 3 500/mm3), des pricks tests et des IgE spécifiques négatifs, une allergie au lait de vache puis au soja (réaction croisée ou cosensibilisation ?).

Mais les symptômes digestifs peuvent être moins significatifs : de la diarrhée isolée voire des simples douleurs abdominales.

Depuis 2 séries sont sorties dans une population nord-américaine également (160 et 462 cas), avec de nombreux allergènes retrouvés :
- toujours le lait et le soja en premier, mais également le riz, l’avoine, les graines, l’oeuf, le poisson et les crustacés …
- 2/3 réagissaient à un seul aliment uniquement.
- Parmi ceux qui réagissent à plusieurs aliments, plus d’un tiers des allergiques au lait de vache réagissent au soja et vice versa.
- Beaucoup réagissaient également aux aliments solides (14 à 20% en cas d’allergie au lait ou au soja) et en cas d’allergie à un aliment solide plus de 50% réagissent à un autre ou plusieurs aliments.
- 44% des sujets réagissant au riz réagissaient également à l’avoine (Caubet et all., JACI 2014).

Une étude italienne retrouve toujours une prédominance de l’allergie au lait de vache (67%) puis le poisson (12% : rôle de l’alimentation ?), l’oeuf, le riz, le soja, les volailles, le lait de chèvre et le maïs (Miceli Sopo et coll. Clin Allergy 2012).
- En fonction de l’allergène, la dose réactogène varie (plus importante, autour de 15 gr pour le poisson versus 5 gr pour le lait de vache) ainsi que l’âge de tolérance (20 mois pour le lait de vache, plus de 5 ans pour le poisson et l’oeuf).

Les premières publications décrivaient des formes à début précoce, mais dans l’article de Caubet l’âge moyen de diagnostic est de 15 mois et l’entérocolite peut démarrer vers 2-3 ans.
- Il existe également des formes de l’adulte avec un article de 2012 (Fernandes et coll., JACI) décrivant une entérocolite induite par les protéines alimentaires chez un adulte de 53 ans avec un premier épisode 20 ans plus tôt (allergie aux coquilles Saint-Jacques).
- Les formes chez l’adulte sont probablement méconnues, d’autant qu’elles sont non IgE médiées.

Si on répète les IgE spécifiques après l’âge de 2 ans on retrouve une positivation des IgE dans un sous-groupe (24%) alors que dans l’autre groupe celles si restent négatives. Philippe Eigenman conseille donc de réaliser un prick test avant le test de réintroduction. Si celui-ci est positif, on contrôlera les IgE spécifiques et en cas de positivité on adaptera le test de provocation avec un protocole plus lent en plusieurs doses.

Les symptômes durant les tests de provocations oraux associent des vomissements (96%), des douleurs abdominales (80%), une hypotension (19%), une diarrhée (7%) et une altération de la conscience (7%).

Au niveau immunologique, on retrouve une prolifération lymphocytaire similaire à celle induite par les allergies IgE médiées, une augmentation très importante des TNF alpha et de l’ IL-6 traduisant la réaction inflammatoire.

Les IgA à la caséine sont modifiées dans l’entérocolite induite par le lait, mais de façon similaire que la maladie soit guérie ou non, par contre le taux de base de la tryptase est augmenté en cas d’échec du test de provocation orale par rapport au groupe avec un test de provocation oral négatif (Caubet JACI in press).

L’entérocolite induite par les protéines alimentaires est donc une maladie certainement sous diagnostiquée.

Nous connaissons surtout la forme grave avec hypotonie, mais les formes paucisymptomatiques sont à ne pas méconnaitre.

L’orateur a insisté également sur les formes de l’adulte difficiles à diagnostiquer d’autant qu’il n’existe pas d’examens paracliniques permettant d’affirmer le diagnostic.


Groupe de travail sur l’allergie de l’enfant en pratique quotidienne

Cette session pratique a misé essentiellement sur l’interactivité. Nous étions réunis autour d’une table de 5 à 6 personnes afin de pouvoir discuter ensemble. Après un court diaporama de chaque intervenant et quelques questions posées à la salle, nous pouvions nous même interroger les intervenants grâce à un ordinateur central mis à notre disposition.

La vaccination chez l’enfant allergique  :
Lennart Nilsson, Suède

Il était intéressant dans cette communication de voir qu’en Suède on rencontre les mêmes difficultés qu’en France : une vaccination jugée trop précoce, sur un système immunitaire encore très immature avec de multiples vaccins, des risques de développement secondaire d’allergie et la crainte vis-à-vis de l’aluminium.

L’Organisation mondiale de la Santé recommande la vaccination DTCHP à l’âge de 6 semaines.

Pourtant la plupart des pays, comme la France, débutent à 2 mois la vaccination DTCHP, 3 mois pour certains. Il n’y a aucun avantage à retarder la vaccination d’autant que pendant cette période l’enfant n’est pas protégé.

Dans l’étude de Gurber de 2003 sur plus de 1000 enfants, on ne retrouve pas d’augmentation de l’asthme ou des allergies chez les enfants vaccinés et même plutôt moins d’allergie.

L’aluminium découvert comme adjuvant depuis 1926 est utilisé dans la plupart des vaccins actuels en dehors des vaccins inactivés comme le vaccin Rougeole Oreillons Rubéole. Des nodules prurigineux ont été décrits chez 645 / 76 000 enfants vaccinés, souvent prolongés avec des tests positifs à l’aluminium (Elisabet Bergfors, 7 articles de 2003 à 2014). La vaccination par des vaccins contenant de l’aluminium est possible chez ces personnes allergiques sans induire de réactions sévères bien que de nouveaux nodules prurigineux puissent apparaitre. Il est préférable de respecter un délai de 1 an quand ce délai est compatible avec le calendrier vaccinal.

L’ovalbumine est présente dans de nombreux vaccins avec des doses très faibles ≤ à 1 ng par dose pour les vaccins Rougeole Oreillons Rubéole cultivés sur fibroblastes de poulet, peu importantes ≤ à 1,6 µg par dose pour les vaccins antigrippaux et des doses plus importantes ≤ à 16 µg par dose pour la fièvre jaune.

En cas de vaccination antigrippale, il est recommandé :
- en cas de sensibilisation allergénique sans manifestation clinique à un allergène du vaccin, d’antécédents familiaux d’allergie, de réactions locales sans allergie à l’oeuf : de vacciner sans précaution particulière
- en cas de réactions locales ou systémiques y compris respiratoires, mais sans anaphylaxie avec sensibilisation à l’oeuf : de pratiquer une surveillance de 30 minutes.
- en cas d’anaphylaxie : de discuter l’opportunité d’une autre vaccination et en cas d’impossibilité de surveiller 2 heures.

Les autres allergènes sont la gélatine, les protéines de lait de vache et le latex.

En cas d’allergie à la gélatine, il faut utiliser un autre vaccin dépourvu de gélatine. Seul le vaccin contre le zona ne dispose pas à l’heure actuelle d’alternative thérapeutique.

Pour l’allergie aux protéines de lait de vache, il n’y a pas de risque. Il n’y a donc pas de raison de modifier le calendrier vaccinal.

Le latex peut être responsable de quelques réactions post-vaccinales sévères, probablement un seul cas d’anaphylaxie.

Les écueils dans le traitement de la peau :
Charlotte G. Mortz
Danemark

On peut décrire 4 paliers dans le traitement de la dermatite atopique :
- le palier 1 : hydratation de la peau, émollients, éviction des irritants, identification et limitation ou éviction des facteurs favorisants
- le palier 2 pour les eczémas légers à modérés : faibles doses de dermocorticoïdes locaux ou d’inhibiteurs de la calcineurine locaux
- le palier 3 pour les eczémas modérés à sévères : fortes doses de dermocorticoïdes locaux ou d’inhibiteurs de la calcineurine locaux
- le palier 4 pour les eczémas sévères, récalcitrants : thérapies systémiques, UV thérapies

Les médecins font de bons diagnostics, savent prescrire les bons médicaments, mais qu’en est il de l’adhérence au traitement ?

Face à la corticophobie, l’oratrice propose de savoir prendre du temps pour bien expliquer aux patients et à leur famille le mécanisme du traitement, d’élaborer des plans d’action pour l’eczéma et de ne pas hésiter à revoir fréquemment le patient en quantifiant la dose de dermocorticoïdes utilisée.

Sur un bébé de 6 mois avec un eczéma diffus, par exemple, on va utiliser en moyenne 35 gr de dermocorticoïdes par semaine.
- 1 unité phalangette (dernière phalange) représente 1/2 gramme.
- 10 unités phalangettes par jour, représentant environ 5 grammes, permettent de couvrir 20 paumes de mains en surface cutanée (1 unité phalangette pour 2 paumes) , soit 35 grammes environ par semaine (Finlay, Lancet 1989).

Les dermocorticoïdes doivent être utilisés une fois par jour, car plusieurs études ont montré une efficacité comparable avec une ou 2 prises avec une diminution des effets secondaires, du coût et une meilleure compliance lorsqu’on se limite à une prise par jour.

Il est recommandé d’utiliser en période aiguë un traitement journalier jusqu’à la rémission. Dès la rémission obtenue, on peut passer, au niveau des zones rebelles, à un traitement proactif d’une application 2 fois par semaine. Ce traitement proactif va permettre de diminuer la fréquence et la sévérité des exacerbations.

Le traitement nutritionnel des allergies alimentaires de l’enfant :
Kate Grimshaw, Royaume-Uni

L’éviction alimentaire doit prévenir les réactions allergiques, mais doit être adaptée au degré d’allergie.

On retrouve un tableau synthétique avec la liste des aliments pouvant contenir du lait, des oeufs, des céréales, des arachides et/ou des fruits à coque dans l’article de Skypala et al (Clin Transl Allergy 2015 fév 19 ;5:7) disponible gratuitement .

(lien pubmed : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4349299/)

Le traitement nutritionnel est complexe, car il faut savoir s’adapter à l’éviction alimentaire, proposer des aliments de substitution notamment au niveau nutritionnel.

Les principaux nutriments à surveiller en pédiatrie sont les apports caloriques et en protéines, les apports en calcium, en fer, en zinc, en vitamine A, B et D.

Les sources de protéines sont la viande, les volailles, les produits laitiers, le soja et les noix, les graines.

Les sources de calcium sont le lait, le fromage, le yaourt, le pain, les légumes verts, le poisson en conserve.

On retrouve du fer dans le lait, le pain, les oeufs, les produits céréaliers et les pommes de terre.

Les sources de zinc sont la viande rouge, les graines de citrouille et de courge, le cacao ou chocolat noir, l’arachide et le crabe.

Les sources de vitamine A le foie, la patate douce, les carottes, les légumes verts à feuilles foncées comme les épinards, les brocolis, la laitue et les abricots secs.

On retrouve des vitamines B dans le lait, la viande, les légumes, le poisson, les volailles, l’arachide, les champignons, l’extrait de levure, de la vitamine D dans l’huile de poisson, les céréales pour le petit déjeuner enrichies, les produits laitiers enrichis et les oeufs.

Il est important de garder dans son alimentation des fruits et des légumes (5 fruits et légumes par jour) , du poisson pour ces apports en acides gras essentiels, de la viande rouge 2 fois par semaine, des produits laitiers 2 à 3 parts par jour et des fruits à coque.


Les publications de l’année les plus intéressantes en Pédiatrie

Prévention de l’allergie alimentaire : est-ce juste un rêve ?

Katie ALLEN , Australie

Revue de la littérature

De nombreux facteurs peuvent intervenir dans le développement de l’allergie que ce soit dans la phase prénatale, périnatale ou postanatale comme l’histoire familiale allergique, le pays de naissance des parents, les facteurs génétiques, les mutations de la fillagrine, le statut en folate de mère, l’alimentation de la mère pendant la grossesse, le mode de délivrance (césarienne) , l’introduction retardée des aliments potentiellement allergisants, l’exposition cutanée aux allergènes alimentaires , le déficit en vitamine D, l’exposition aux allergènes respiratoires …

Il est peu probable que l’augmentation considérable de la prévalence de l’allergie alimentaire soit uniquement due à des modifications génétiques. Les expositions environnementales induisent très probablement des modifications épigénétiques aboutissant à une rupture de la tolérance immunologique (JACI du Toit et al).

Les facteurs postnataux modifiables pour la prévention de l’allergie alimentaire tiennent en 5 D (en anglais) :
-  l’hypothèse hygiéniste : « Dogs and Dirt » (chien et poussière)
-  la vitamine D
-  La fonction barrière épicutanée et la diététique : « Dry skin and Diet »

L’hypothèse hygiéniste

Une revue systématique (Front Microbiol 2016 MA et al) montre des résultats contradictoires et des preuves cliniques limitées dans le rôle protecteur de l’infection à H. pylori dans le développement des allergies.

Il existe par contre une augmentation importante des allergies chez les enfants asiatiques nés en Australie comparés à leur parent (Koplin et al, Allergy 2014). Pour les allergies aux fruits à coque, cette augmentation n’est retrouvée que chez les enfants nés en Australie et non chez les migrants nés en Asie (Panjan et al. 2016). L’oratrice a donc cherché à retrouver les facteurs qui pouvaient contribuer à ces modifications.

Le rôle de la vitamine D dans le développement de l’allergie alimentaire

Une étude Australienne (Osborne et al JACI 2012) montre une prévalence supérieure de l’allergie à l’arachide dans le nord de l’Australie, là ou l’exposition solaire est la moins importante.

Les enfants ayant un déficit en vitamine D à 1 an ont plus de risque d’avoir une allergie alimentaire notamment à l’arachide, mais ceci n’est pas retrouvé chez les enfants d’origine asiatique.

Des facteurs génétiques vont modifier les protéines de transport de la vitamine aboutissant à un polymorphisme génétique. Ainsi des taux bas de 25 OH D3 (≤ 50 nM/l) à 1 an sont associés à un taux supérieur d’allergie alimentaire chez les génotypes GG (faible niveau de protéines de transport de la vitamine D) mais pas chez les génotypes GT/TT (haut niveau des protéines de transport) chez qui la vitamine apparait plus biodisponible.

L’administration de vitamine D chez la femme enceinte dans cette population GT/TT permet une diminution de la prévalence de l’allergie alimentaire. Et un déficit en vitamine D persistant augmente le risque d’allergie persistante (Koplin et al. JACI 2016).

Actuellement le WAO journal ne recommande pas l’administration de vitamine D pour la prévention de l’allergie en l’absence d’études cliniques.

Une étude australienne, l’étude VITALITY est en cours chez 3000 enfants (supplémentation en vitamine D versus placebo).

Le rôle de la barrière cutanée et des facteurs alimentaires dans le développement de l’allergie alimentaire

Concernant l’allaitement maternel, les études se heurtent à de nombreux biais notamment l’impossibilité éthique d’imposer un allaitement maternel versus un allaitement artificiel.

La dernière revue de la littérature (Lodge et al Archive Diseases of Childhood 2015) ne retrouve pas d’effet protecteur de l’allaitement maternel vis à vis de l’allergie alimentaire sur 12 études très hétérogènes.

De même l’administration d’un hydrolysât poussé ou partiel de protéines de lait de vache ne montre pas d’effet positif sur la prévention de l’allergie alimentaire (Boyle et al BMJ 2016).

L’organisation mondiale de l’allergie (WAO) a récemment édité un guideline sur la prévention des allergies alimentaires (Fiocchi et al. WAO journal 2015).

Après une synthèse des études cliniques les plus pertinentes ainsi que des revues systémiques sur les probiotiques, on ne retrouve actuellement pas de preuve de l’intérêt d’une supplémentation en probiotiques dans la prévention de l’allergie alimentaire.

Par contre la supplémentation en probiotiques montre un avantage net sur la prévention de l’eczéma. La WAO recommande donc de faire selon les désirs des parents et des cliniciens pour la supplémentation pendant la grossesse, l’allaitement et chez l’enfant.

Les résultats vis à vis des prébiotiques montrerait un effet bénéfique en absence d’allaitement maternel exclusif uniquement mais sur un niveau de certitude très bas.

On retrouve 5 différents profils phénotypiques de maladie allergique dans la petite enfance (Peters et al Clin Exp Allergy 2014). Les sibilants dans cette étude ne sont pas prédictifs d’une allergie alimentaire. Les facteurs de risques d’allergie sont différents selon les phénotypes d’où la complexité de mesures préventives.

L’exposition aux allergènes

L’âge recommandé de la diversification a considérablement changé ces 50 dernières années, en moyenne 2 mois dans les années 60, après 4 mois dans les années 70, puis après 6 mois dans les années 90 et après 1 an pour les aliments les plus allergisants (jusqu’à 3 ans pour les arachides) dans les années 2000.

En 2015 Du Toit et al. montrent que l’introduction précoce de l’arachide réduit de 81% le risque relatif d’allergie à l’arachide.

Mais comment introduire l’arachide chez nos enfants atopiques surtout ceux qui sont à risque d’allergie : les eczémas de début précoce (≤ 6 mois) et nécessitant un traitement par dermocorticoïdes locaux (Koplin et al. JACI 2016), particulièrement s’ils ont déjà une allergie à l’oeuf qui est un meilleur prédicteur d’allergie à l’arachide que l’eczéma seul (13,9 % d’allergie à l’arachide à 1 an pour ces profils « à risque »).

L’introduction des principaux allergènes alimentaires avant 6 mois parait réalisable sans affecter l’allaitement maternel qui est même supérieur dans l’étude LEAP ( NEJM 2016) mais l’application complète du protocole a été difficile à réaliser dans cette étude pour les parents (42 % seulement).

De même l’étude canadienne CHILD montre un effet protecteur de l’introduction précoce du lait de vache, l’oeuf et l’arachide vis à vis de l’allergie alimentaire à 1 an à l’aliment concerné. Un allaitement maternel exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois n’affecte pas le risque de sensibilisation alimentaire sauf pour le lait de vache.

L’auteur finit par les recommandations de l’ASCIA, société australienne d’immunologie et d’allergologie (www.allergy.org.au) sur alimentation de l’enfant et prévention de l’allergie.

Une revue intéressante des recommandations actuelles.

La principale difficulté reste à l’heure actuelle la faisabilité de ces recommandations notamment en France ou le beurre de cacahuète ne fait pas partie de notre alimentation quotidienne …

De l’eczema à l’allergie alimentaire  :
Bodo Niggemann, Allemagne

Niggeman énumère en 17 conclusions le passage de l’eczéma à l’allergie alimentaire et les facteurs qui y contribuent avec au final les moyens de prévention :

Les résultats cliniques
- 1- L’eczéma atopique et l’allergie alimentaire sont deux entités liées. Dans l’état actuelle des connaissances, il parait évident que tout débute par l’eczéma.
- 2- Les réactions eczémateuses retardées isolées ne sont pas fréquentes et surviennent dans environ 10 % des tests de provocation oraux chez des enfants présentant un eczéma atopique (Breuer Clin Exp Allergy 2004, Mehl et al. JACI 2006, et même 3% dans la dernière étude Roerdink et al. Allergy Asthma Immunol 2016).
- 3- Par contre des réactions allergiques immédiates surviennent chez des enfants présentant un eczéma atopique même en l’absence d’antécédent de réaction immédiate. 19 % dans l’étude de Chang (JACI 2016) avec même 9 réactions anaphylactiques sur 25 patients présentant un eczéma sans antécédent de réaction immédiate initiale.
Ces réactions sont probablement lié à une perte de la tolérance durant la phase d’éviction.
- 4- Environ 10 % des tests de provocation oraux ne se sont positivent que secondairement lors de l’administration d’une dose répétée les jours suivant (JACI 2012)

La physiopathologie
- 5- Le degré de dysfonctionnement de la barrière cutanée peut être mesuré par la mesure de la perte cutanée en eau. Ce dysfonctionnement de la barrière cutanée précède les signes cliniques d’eczéma (Kelleher et al. JACI 2015), ce qui pourrait nous permettre d’agir en amont.
- 6- Les mutations de la filaggrine sont associées à des pertes en eau transépidermiques pathologiques, ce qui comme on l’a vu précédemment traduit le dysfonctionnement de la barrière cutanée et l’eczéma (Flohr et al. J Dermatol 2010).
- 7- La colonisation par un staphylocoque est fortement corrélée avec un eczéma sévère (Tauber JACI 2016).
- 8- La voie d’exposition allergénique semble jouer un rôle dans l’effet immunologique. La voie orale semble est une voie de tolérance tandis que la voie cutanée une voie de sensibilisation.
- 9- On retrouve des allergènes alimentaires dans la plupart des lits et ceci semble jouer un rôle important dans la sensibilisation allergénique (Bertelsen Clin Exp Allergy 2013, Trendelenburg Allergy 2013). Plus la consommation en arachide est importante, plus des taux importants sont retrouvés dans la literie ou les lieux de consommation (où le petit enfant va marcher à 4 pattes d’où un risque également d’exposition).
- 10. Plus l’enfant est jeune et plus l’eczéma est sévère, plus il y a de risque d’allergie alimentaire (et vice versa) (Martin Clin Exp Allergy 2015) avec une bonne corrélation avec le SCORAD (Ott Eur J Dermatol 2010). Par contre un enfant avec des symptômes gastro-intestinaux isolés a rarement des symptômes IgE médiés d’allergie alimentaire.

- 11. Il faut penser à l’allergie alimentaire surtout en cas d’ eczéma a début précoce, sévère et avec des symptômes persistants (d’autant bien sur qu’il a des symptômes IgE médiés ou des IgE spécifiques positifs, un retentissement pondéral et un échec thérapeutique).

- 12. Une colonisation à staphylocoque aureus est plus souvent présente lorsqu’il y a une allergie alimentaire chez l’enfant porteur d’eczéma (Jones JACI 2016).
- 13. L’aggravation de l’eczéma renforce l’effet du dysfonctionnement de la barrière cutanée dans le développement de l’allergie alimentaire (Brough JACI 2015).
- 14. Les mutations de la filaggrine augmentent fortement l’effet de l’exposition allergénique sur la sensibilisation (Brough JACI 2015).
- 15. L’exposition cutanée aux aliments peut conduire à une anaphylaxie. Radhakrishna (JACI 2016) décrit un cas d’anaphylaxie après absorption d’avoine par sensibilisation par application cutanée d’une crème contenant de l’avoine utilisée pour le traitement de l’eczéma.

Les options de prévention
- 16. Un traitement émollient dès la naissance chez des enfants à haut risque peut prévenir le développement de l’eczéma avec une réduction du risque relatif de 50 % dans l’étude de Simpson (22% versus 43 % dans le groupe contrôle, JACI 2015).
- 17. L’utilisation régulière et précoce d’émollients peut prévenir la sensibilisation par effet indirect en prévenant le développement de l’eczéma (Horimukai JACI 2015).
La limitation ce la colonisation bactérienne pourrait aussi limiter le développement de l’allergie alimentaire.

L’orateur conclue par une phrase provocatrice : Oublions l’étude LEAP et utilisons des émollients !

Si le lien entre eczéma, anomalie de la barrière cutanée et allergie alimentaire est maintenant bien connu des allergologues, ce topo souligne la fréquence de passage d’une réaction purement cutanée à une réaction IgE médiée voir à une anaphylaxie.

Soulignons également les études prometteuses sur le rôle préventif de l’application d’émollients dans la prévention de l’eczéma.

Les agents biologiques utilisables dans le traitement des eczéma atopiques

Susan Chan, Royaume Unis

Le Mépolizumab (anti-IL5) diminue le risque d’exacerbations et augmente la qualité de vie dans l’asthme éosinophilique, sans effet significatif sur la fonction respiratoire.
Il est maintenant utilisable en palier 5 du GINA 2016 pour le traitement de l’asthme sévère éosinophilique des plus de 12 ans.

De même le Dupilumab qui est un anti IL4 et IL13 combiné montre un certaine efficacité sur la fonction ventilatoire sur des études de phase III dans l’asthme.

L’omalizumab est utilisé dans des protocoles de désensibilisation orale aux aliments. Il permet d’augmenter plus rapidement les doses avec plus de sécurité.

Pour l’eczéma, une étude de phase II menée chez 379 adultes présentant un eczéma modéré à sévère avec le Dupilumab (anti IL4 et IL13) 15 semaines de traitement avec plusieurs dosages (300 mg, 200 mg ou 100 mg toutes les 2 à 4 semaines) montre une efficacité versus placebo (Thaci Lancet 2016). Il y a d’autres études de phase III chez l’adulte et des études sont en cours en pédiatrie.

L’Ustekinumab (Stelara) (anti IL12) a été utilisé chez une adolescente de 16 ans qui présentait un échappement thérapeutique à plusieurs traitements systémiques avec une diminution du SCORAD de 23 à à 0 en 4 mois après 3 doses de 45 mg à 0, 4 et 12 semaines (Agusti-Mejlas Ann Dermatol 2013). Une étude japonaise est en cours avec l’Ustekinumab pour des eczémas sévères de l’adulte avec une amélioration significative de l’eczéma à 12 semaines de traitement sans effets secondaires sévères. Une étude pilote est en cours sur l’eczéma atopique chronique.

L’Omalizumab a été utilisé dans le traitement de l’eczéma avec des effets cliniques et biologiques (phase II et III). Les bons répondeurs sont caractérisés par l’absence de mutation de la filaggrine et un taux supérieur en phosphatidylcholines. Des études pédiatriques sont en cours.

Une étude de phase II est en cours sur le Ligelizumab, qui est un autre anti-IgE, versus Ciclosporine et placebo chez l’adulte.

Les inhibiteurs des phosphodiestérases 4 peuvent également être utilisés par voie orale avec l’Apremilast et par voie locale avec le Crisaborole.

L’Apremilast inhibe la production de TNF, d’interleukine 12, 2, 5, 8 et d’interféron gamma et augmente l’interleukine 10. 10 adultes ont été traités avec des doses de 60 mg tous les 6 mois. On retrouve une réduction des scores cliniques de l’eczéma avec comme principal effet secondaire des nausées. Une étude de phase II est en cours.

Le Crisaborole en topique a été utilisé en étude de phase IIa chez 23 adolescents présentant un eczéma modéré à sévère avec 35% de réussite. Les effets secondaires les plus fréquents sont des douleurs sur les zones d’application et des rhinopharyngites, chez 1 patient une dermatite sur le lieu d’application. L’exposition systémique est limitée.

Ces agents biologiques sont donc une voie de recherche pour le traitement de l’eczéma.


Compte-rendu réalisé grâce au soutien du laboratoire

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