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Réunion de l’APALA Novembre 2003 (2ème partie : Cas cliniques dermatologiques)
lundi 1er décembre 2003, par
Une des techniques de formation continue les plus fréquemment utilisées en médecine s’appuie sur l’étude de cas cliniques fictifs étudiés en ateliers. Il est toujours plus difficile de retranscrire ce type de réunion. Chacun y apportant et y recevant des connaissances différentes.
Mademoiselle Rose, 28 ans, esthéticienne est adressée par son médecin traitant pour exploration d’un eczéma du visage.
Tout a débuté il y a quelques mois après l’application d’une nouvelle crème "anti-age" pendant 8 jours.
Malgré un traitement pas Dexeryl et Diprosone, les lésions s’améliorent un peu mais ne disparaissent pas, avec une tendance à l’extension.
Une allergie aux corticoïdes locaux est suspectée.
Que faire ?
Quel bilan ?
L’examen de la photographie montre sur un fond d’érythème, des pustules.
Il existe des télangiectasies.
La localisation classique atteint les pommettes, le nez, le front, le menton.
Il s’agit donc d’une acné rosacée et non d’un eczéma.
Une consultation dermatologique permettra de mettre en route un traitement adapté ou, pour ceux qui le préfère, le traitement se fait par tétracyclines : Granudoxy et Tolexine à la dose de 100 mg par jour que l’on cherche à diminuer progressivement.
Certains patients ne peuvent être sevrés totalement et gardent un traitement a minima.
– Quelques réflexions des groupes :
- À cause de la localisation, il faudra toujours penser au lupus.
- On pourrait aussi penser à une dermite séborrhéique mais alors il n’y aurait pas de pustules.
- Une biopsie n’apporterait pas grand chose en optique
- Les corticoïdes sont contre-indiqués sur la rosacée mais diminuent un peu la rougeur. S’ils sont utilisés, ils vont conduire à une cortico-dépendance.
M. Blanc, 40 ans, enseignant, consulte pour cette dermite des mains qui le gêne de plus en plus.
On note dans ses antécédents une pollinose nettement atténuée, du psoriasis chez un grand oncle, des problèmes dentaires récents.
Il rénove une maison de campagne et fait tout par lui-même, quand il ne va pas à la piscine 2 à 3 fois par semaine.
Malgré le port de gants depuis deux mois et des applications régulières de dermocorticoïdes, tout persiste.
Après avoir consulté son médecin puis deux dermatologues "incompétents", il vient vous voir sûr d’être allergique aux gants qu’il ne veut d’ailleurs plus mettre.
Là encore, il fallait regarder.
Le signe qui permettait d’éliminer un eczéma est la limite nette du bord de la lésion, rarement retrouvée en cas d’eczéma.
L’attitude proposée était donc, dans l’idéal, de faire réaliser un prélèvement à la lisière de la lésion pour trouver l’agent pathogène : des dermatophytes. Malheureusement, ce type de recherche est très difficile et, en dehors des grands centres, souvent peu fiable.
Le traitement est basé sur la griséfuline ou le Lamisil. Il s’agit de médicaments qui ne sont pas anodins et leur utilisation doit donc être très surveillée.
Dans cette histoire clinique, le fait que le patient aille régulièrement à la piscine était un élément d’orientation.
Classiquement, il existe d’abord une atteinte entre les orteils qui évolue en diffusant aux mains puis au reste du corps.
M. Violet, 20 ans, apprenti coiffeur, présente depuis 15 jours cette éruption du tronc, circinée, peu prurigineuse, qui s’étend petit à petit.
L’interrogatoire retrouve une urticaire sans cause évidente il y a quelques années et un herpès génital traité au coup par coup par Zelitrex (dernière cure il y a 3 semaines).
L’arrêt du gel douche parfumé et une corticothérapie locale depuis 8 jours n’entraînent aucune amélioration.
Une toxidermie au Zelitrex est envisagée et son médecin l’envoie pour bilan et traitement.
La toxidermie a été écartée sur l’aspect des lésions qui sont superficielles, finement squameuses et car les médicaments ont été arrêtés depuis plus de 3 semaines.
En fait, tous les groupes se sont orientés vers un pytiriasis rosé de Gibert et conseillé d’attendre 6 semaines en moyenne, la guérison spontanée.
Malheureusement, tous les groupes ont été victime d’une fausse route de l’allergie.
Il ne s’agissait pas d’un pytiriasis rosé de Gibert mais de son diagnostic différentiel : une syphilis secondaire.
– Notre expert dermatologue a refait le point sur cette maladie :
- Il existe une recrudescence récente du nombre de cas et il faut toujours y penser.
- Le diagnostic repose sur la biologie : BW, VDRL TPHA
- La syphilis commence par un chancre qui dure en moyenne 15 à 20 jours
- La première floraison a un aspect de roséole, maculeux,
- puis la seconde floraison survient un mois et demi après chancre sous forme d’une collerette squameuseµ
- Il faut savoir que si chancre est anal ou amygdalien, il peut passer inaperçu.
