Comme d’habitude ces journées ont été très riches en enseignement et très pratiques. Pour les plus assidus, les journées se sont prolongées de travaux pratiques : course à pied et golf. L’année prochaine, les journées méditerranéennes risquent fort dans leur élan de chevaucher la Méditerranée. Souhaitons leur longue vie.

Le premier exposé a repris les enseignements de la

conférence de consensus sur la dermatite atopique

. Ce sujet ayant déjà été traité dans allergique.org je vous laisse le soin de le consulter en cliquant ici.

Allergie au blé

Dr Thierry Bourrier (Nice)

L’allergie alimentaire IgE dépendante et la maladie coeliaque sont 2 pathologies différentes sans relation directe bien que les protéines en cause soient toutes 2 présentes dans le gluten. Leur coexistence est possible mais alors fortuite.

– Le blé est la céréale la plus cultivée et la plus consommée actuellement par l’homme.

• Herbacée annuelle, c’est une graminée du genre Triticum. Le grain (fruit de la plante) moissonné est transformé en farine avec laquelle le pain, les pâtes alimentaires et les semoules sont élaborés.
• D’autres industries sont concernées telles les industries pharmaceutiques, cosmétologiques et chimiques (plastiques, vernis, biocarburants). Les hydrolysats de protéines de blé sont de plus en plus utilisés notamment dans l’industrie alimentaire et la cosmétologie, d’où la création de nouveaux allergènes.
• Les autres espèces de cette famille de céréales sont l’orge, l’avoine, le seigle, le sorgho, le mil avec une importance pratique en termes de réactivité croisée.
• Bien que surnommé « blé noir », le sarrasin n’est pas une céréale mais une polygonacée.

– Malgré sa consommation importante, l’incidence des effets adverses reste faible : 7ème à 9ème position selon les études, 8ème en France (F. Rancé 1999) avec 11,6 % des enfants atteints (CICBAA).

• Les signes cliniques immédiats sont ceux de l’allergie alimentaire : urticaire, angio-œdème, respiratoires, digestifs voire choc anaphylactique ...
• On peut retrouver des symptômes digestifs à type d’œsophagite à eosinophiles.
• L’anaphylaxie est rare : 7 cas décrits chez l’adulte par le réseau allergo-vigilance en France et 1 cas publié en pédiatrie (Vichyanond1990).
• L’anaphylaxie induite par l’exercice physique bien que décrite en pédiatrie est plutôt l’apanage de l’adulte jeune. La farine de blé est alors l’allergène le plus fréquent.
• Le blé a été initialement plutôt recherché comme facteur d’aggravation d’un eczéma atopique et cette pathologie fréquente bénéficie depuis quelques années des patch-tests.
• Après le Diallertest* récemment commercialisé pour le lait de vache, son équivalent pour la farine de blé est déjà utilisable, mais non encore disponible en pharmacie.
• L’allergie au blé doit être recherchée dès lors que l’on suspecte une allergie alimentaire chez un enfant porteur d’une dermatite atopique, particulièrement si un régime d’éviction des protéines de lait de vache est insuffisant.
• Des allergies de contact (eczéma et urticaire de contact) sont possibles avec les hydrolysats de protéines de blé qui ont remplacé les protéines animales (collagène bovin) dans les cosmétiques.
• Ces isolats de farine de blé sont également responsables d’authentiques allergies alimentaires. La sensibilisation au blé peut se faire via les biscuits pour bébés, l’allaitement maternel.
• La question du pouvoir sensibilisant des cosmétiques et huiles de bain contenant de l’avoine ou du blé chez le nourrisson porteur d’un eczéma atopique est également posée.
• L’évolution est habituellement favorable avec une acquisition de tolérance après 3 ans.

– Le grain de blé est constitué de l’albumen et de l’embryon recouvert du péricarpe. Les protéines représentant 10 à 15 % de la farine issue de l’albumen, l’amidon 67 à 71%.

– Deux grands groupes de protéines sont identifiés : 20 % sont solubles, 80 % insolubles.

• Les protéines solubles sont des albumines (inactivées par la cuisson) et des globulines ; les prolamines thermo résistantes sont insolubles : gliadines monomériques et gluténines fortement agrégées.
• Le gluten (association lors du pétrissage des 2 types de prolamines avec des lipides et des polysaccharides) contient la majeure partie des protéines céréalières.
• Les allergènes majeurs sont toutes les gliadines α, β, γ et ω, les gluténines de bas poids moléculaires et les protéines solubles. L’inhibiteur de l’α-amylase est également un allergène non protéique. L’ω5- gliadine est proposée comme l’allergène majeur de la farine de blé chez les enfants avec allergie immédiate. Les α-gliadines plus solubles, plus petites et plus chargées sont en cause dans la maladie coeliaque.

– La démarche diagnostique de l’allergie alimentaire au blé repose d’abord sur la recherche d’un mécanisme IgE dépendant par les prick-tests (Allerbio : blé, gluten, hydrolysat - Stallergenes : blé entier, farine de blé) et les IgE spécifiques.

• Le test cutané a une bonne VPN.
• La sensibilité est augmentée par l’utilisation de l’aliment natif.
• Si avec les études de Sampson la VPN des IgE spécifiques est bonne (en technique Cap Pharmacia) la VPP ne dépasse pas 75 %.
• Les patch-tests sont utilisés essentiellement dans la dermatite atopique (Sensibilité 86% mais spécificité 35%, la sensibilité diminue avec l’âge tandis que la spécificité augmente).
• La confirmation du diagnostic repose sur le test de provocation orale selon des modalités variables (progression des doses, farine crue ou cuite, pain ...) selon les équipes et après régime d’éviction de 1 mois. La dose cumulée réactogène est souvent importante de plusieurs dizaines de grammes (< 500 mg pour 1/4, > 10 gr pour 10 %), nécessitant parfois la réalisation du test sur plusieurs jours (poursuite à domicile). Rappelons que la farine doit être conservée au froid pour limiter la prolifération d’acariens de stockage.
• La réactivité croisée peut être explorée par les tests cutanés ; fréquente avec le seigle, et à un moindre degré l’orge et l’avoine, elle existe aussi avec les différents pollens de graminées céréalières et fourragères, mais sans que dans ce dernier cas, il y ait une implication clinique. Elle n’existe pas pour les céréales sans gluten (riz, maïs).

– Le traitement ne repose que sur le régime d’éviction.

• Il est calqué sur le régime de la maladie coeliaque et exclut le blé, le seigle, l’orge et l’épeautre, l’avoine en fonction des tests.
• Les blés à faible allergénicité avancée tel le Kamut* proposé comme substitut ne doivent pas être utilisés.
• Si les mentions « protéines de blé », « germes de blé », « gluten de blé modifié » sont explicites cela n’est pas toujours précisé particulièrement dans les produits « bio » et dans certains cosmétiques.
• Les médicaments peuvent également contenir de l’amidon de blé ou du gluten.
• Attention également aux cosmétiques. Les traitements émollients de l’eczéma devraient être effectués avec des produits cosmétiques sans protéines de blé ou d’avoine, la sensibilisation par voie cutanée étant théoriquement possible particulièrement sur une peau fragilisée.
• Les métiers de boulangerie restent déconseillés aux adolescents atopiques, mais les tests allergologiques à l’embauche ne sont pas conseillés car non prédictifs.
• Si l’utilisation d’enzymes a permis de produire des blés « hypoallergéniques » leur intérêt en pratique reste encore utopique. Le futur passerait pourtant comme pour d’autres aliments par la modification des structures moléculaires des allergènes majeurs pour les rendre inactifs sur le plan allergénique.

La mastocytose de l’enfant : identification, surveillance, interférences avec les allergies

Pr. Gérard Guillet (Poitiers)

La mastocytose correspond à une réponse hyperplasique transitoire et de pronostic favorable chez l’enfant (contrairement à l’adulte). Cependant les dégranulations sont parfois sévères, avec un risque d’anaphylaxie plus sévère en cas d’allergie associée, aux confins nosologiques de l’allergie et de la pseudo allergie.

– Elle est représentée essentiellement par 2 formes :

• l’urticaire pigmentaire (70-90 %, urticaire siégeant au même endroit qui finit par laisser une pigmentation) et
• les mastocytomes (10-30%), la mastocytose diffuse étant beaucoup moins fréquente.
• Il existe des formes où l’atteinte cutanée reste discrète avec des formes révélées que par des phénomènes locaux de dégranulation (le mastocytome donne un grand prurit) voire des réactions diffuses plus ou moins importantes.
• L’incidence est mal connue 1/1 000 à 1/ 8 000.
• 75 % débutent avant 2 ans.
• Elle est le plus souvent sporadique même si 50 cas familiaux ont été décrits.

– La clinique est hétérogène.

• Il s’agit chez l’enfant d’une réponse hyperplasique de cellules apopotiques. Ces cellules doivent donc disparaître, mais elles sont à surveiller avec un âge clé de 5 ans où elles doivent régresser.
• Les formes tumorales, les mastocytoses systémiques , les mastocytoses télangiectasiques sont quasi-absentes chez l’enfant.
• Le mastocyte peut être cliniquement muet en peau saine. Notamment dans la mastocytose peu visible ou invisible , forme très rare, on retrouve un prurit localisé paroxystique isolé avec un dermographisme localisé. Mais il peut se surajouter des signes généraux histaminiques. La découverte se fait sur le dermographisme ou par une poussée congestive. La biopsie retrouve les mastocytes.
• L’urticaire pigmentaire débute dès la première année. Elle est la forme la + fréquente. Elle se manifeste par des macules ou des plaques clairsemées ou diffuses, tendant à laisser une pigmentation durable, réparties essentiellement sur le tronc avec un respect acral. Le diagnostic clinique est suggéré par le fait que les macules pigmentées s’accompagnent de symptômes de dégranulation tel le dermographisme (présent chez 1/3 des enfants), avec des poussées d’urticaire localisée (favorisées par les AINS, la codéine), ou l’apparition de vésicules ou de bulles.
• Les mastocytomes représentent 10-30 % des mastocytoses et commence dans les 2 premières années de vie avec l’aspect de nodules ou de plaques de surface en peau d’orange. Ces lésions évoluent par poussées oedémateuses ou bulleuses jusqu’à la 5ème année et peuvent s’accompagner plus volontiers d’effets de flush ou de coliques liés à la dégranulation. Elles évoluent généralement vers une involution progressive sur 15 ans.
• La mastocytose cutanée diffuse est rare, néonatale. L’infiltration cutanée peut donner un aspect capitonné ou pseudo-xanthomateux, voire érythrodermique avec exceptionnellement des accidents bulleux pouvant mimer un syndrome de Lyell staphylococcique. Elle peut s’accompagner d’un syndrome systémique.
• La télangiectasie maculaire éruptive persistante est très rare chez l’enfant.
• Encore plus exceptionnelle : la forme systémique avec atteinte viscérale (du squelette, digestive, hépatosplénique, ostéomédullaire, hématologique).

– Le diagnostic est essentiellement clinique avec un signe de Darier positif chez 90 % des patients (une friction douce entraîne un effet papulo-oedèmateux) à faire sur plusieurs lésions.

• Si on ne le retrouve pas on fait une biopsie sans adrénaline et sans traumatiser la lésion qui montre une hyperplasie mastocytaire.
• En cas de discordance entre l’importance des signes de dégranulation et la discrétion de l’atteinte cutanée (sauf mastocytome) on ajoutera une biopsie en peau saine.
• Le dosage de la tryptase si elle est très élevée implique une mastocytose sévère avec signes généraux.
• Un bilan viscéral n’est quasiment jamais indiqué sauf en cas d’atteinte cutanée diffuse ou de dosage très élevé de la tryptase ou de la N méthylhistamine. Il se fait alors au cas par cas en fonction des signes cliniques.

– Le pronostic est bon avec 95% d’évolution favorable.

• L’urticaire pigmentaire et le mastocytome ont une croissance rapide la 1ère année, suivie d’une stabilisation en plateau sur 3 ans, puis une régression des lésions et du dermographisme avec résolution à l’adolescence dans 50 % des cas pour l’urticaire pigmentaire.
• La possibilité d’une atteinte systémique est envisagée dans 10 % des cas plus particulièrement lorsque l’urticaire pigmentaire est d’apparition retardée après l’âge de 5 ans.

– Les relations entre mastocytose et allergie :

• Les urticaires vraies ou angio-œdème sont rares au cours des mastocytoses.
• Il n’y a pas plus de dermatite atopique, ni d’allergie alimentaire que dans la population générale.
• Par contre, en cas d’association à une atopie le taux d’IgE total est diminué avec des IgE spécifiques moins souvent positives probablement en raison d’une fixation des IgE circulantes.
• Les accidents peuvent être plus sévères en cas d’allergie.
• La mastocytose peut s’exprimer par un faux tableau d’allergie alimentaire : choc anaphylactoïde après absorption d’aliments histamino-libérateurs, prise d’aspirine, d’alcool ou de produits de contraste.
• Au cours d’une désensibilisation aux hyménoptères il y a un risque accru d’anaphylaxie sévère.

– La prise en charge comprend donc un bilan clinique, une surveillance par un examen annuel, un contrôle initial de la tryptase.

• On donne des conseils adaptés pour éviter les stimuli : friction, différentiel thermique trop important, exercice intense, piqûres d’insectes, de guêpe ou de méduse, excès d’aliments histamino-libérateurs et certains médicaments (aspirine, AINS, anti-toux, amphétamines, antibiotiques comme les quinolones, la polymixine, la colistine, la vancomycine).
• Le traitement fait appel aux antihistaminiques H1, au Kétotifène.
• On a également essayé le cromoglucate et la puvathérapie.
• Le traitement de fond ne se justifie que pour les mastocytomes tumoraux et systémiques.

– Au total, on retiendra que

• la mastocytose de l’enfant reste dans la plupart des cas, une affection bénigne et auto-involutive dont les symptômes sont liés à la localisation de la mastocytose ou à l’effet à distance des médiateurs libérés.
• 90 % involuront jusqu’à la puberté, de sorte que les traitements resteront symptomatiques.
• Il est essentiel de penser cliniquement au diagnostic de mastocytose sans qu’il soit besoin de bilan viscéral, de façon à ne pas s’engager à tort sur la piste d’un diagnostic de maladie allergique.
• En revanche, il faut savoir que certaines manifestations sévères d’anaphylaxie peuvent être l’occasion de révéler des mastocytoses non diagnostiquées qui peuvent être repérées rétrospectivement par l’examen clinique et un dosage de la tryptase.

Comment vacciner les allergiques en France ?

Dr A. Juchet (Toulouse)

Dans les 6 premières années, un enfant a 38 immunisations contre 11 maladies différentes. Et pourtant les réactions allergiques sont rares. Dans une étude prospective américaine récente, on dénombre 5 cas d’anaphylaxie sur 7 644 049 vaccins (0,65 cas/millions de dose) malgré une définition de l’anaphylaxie plus large qu’en France. Et ces réactions ne sont pas plus fréquentes en cas d’atopie.

Il faut bien sûr tenir contre des contre-indications vaccinales temporaires : ne pas vacciner en cas de poussée allergique, d’épisode infectieux ou de traitement immunosuppresseur.

– Les vaccinations ne favorisent pas l’atopie (Grüber Pediatrics 2003 ; 111 : e282-e288). Au contraire la dose cumulée de vaccins est inversement proportionnelle au développement d’un asthme à 5 ans.

– En cas d’allergie à l’œuf :

• La circulaire du 27 Décembre 1985 est toujours en vigueur et stipule que « les vaccins préparés sur œuf embryonné de poule sont contre-indiqués en cas d’allergie vraie à l’œuf (réaction anaphylactique à l’œuf) » ...
• Les vaccins contre les oreillons et la rougeole (PRIORIX*, RORvax*) sont cultivés sur fibroblastes embryonnaires de poulet.
• Les réactions allergiques à ces vaccins sont rares et surtout ne sont pas plus fréquentes chez les enfants allergiques à l’œuf que chez les non allergiques.
• Ces réactions sont le plus souvent en rapport avec une allergie à la gélatine (non quantifiable pour le PRIORIX* ; 14 mcg pour le ROR-VAX*) ou à la néomycine (non quantifiable pour le PRIORIX*, 25 mcg pour le ROR-VAX*).
• Des réactions aux bonbons « chamalow », les museau de porc ou aux feuilles de gélatine sur certains gâteaux de pâtisserie doivent faire évoquer une allergie à la gélatine, dépistée par les Prick-tests et les IgE spécifiques.
• Des réactions à la néomycine en aérosol ou au Pivalone-Néomycine* doivent faire évoquer une allergie à la néomycine, confirmée par les patch-tests. En cas d’allergie, on fera un PRIORIX*.
• Néanmoins, en cas d’anaphylaxie à l’œuf, il est recommandé de faire un prick-test au vaccin pur, suivi d’une IDR au 1/100ème . Il est ensuite possible de vacciner en une seule fois en surveillant 2 heures après le vaccin.
• Aucune précaution n’est nécessaire en cas d’eczéma avec sensibilisation à l’œuf.

– Le vaccin contre la grippe est fabriqué sur œuf embryonné.

• Il contient une quantité variable d’une année sur l’autre en protéines d’œuf.
• De plus cette quantité n’est pas précisée par le fabricant.
• Néanmoins les réactions allergiques au vaccin sont exceptionnelles.
• Une étude américaine déjà ancienne retrouve sur plus de 48 millions de doses seulement 11 cas d’anaphylaxie, aucun n’étant survenu chez un allergique à l’œuf connu.

– Le vaccin contre la fièvre jaune est cultivé sur embryon de poulet et contient 15,6 mcg/ml de protéines d’œufs. Les manifestations d’allergie là aussi sont rares (1/238 000 vaccins).

– Pour ces vaccins, on peut appliquer le protocole suivant :

– Prick-test au vaccin pur

• S’il est négatif IDR au 1/100°
  • Si elle est négative, on vaccine en une dose avec une surveillance de2 heures
• Si le PT ou l’IDR sont positifs : réévaluer la vaccination. On peut vacciner avec un protocole progressif (Méthode de Carey) :
  • T0 : 0,05 ml du vaccin dilué au 1/100°
  • T20 : 0,05 ml du vaccin dilué au 1/10°
  • T40 : 0,05 ml du vaccin pur
  • T60 : 0,10 ml du vaccin pur
  • T80 : 0,20 ml du vaccin pur
  • T100 : 0,25 ml du vaccin pur

– Pour les vaccins contenant moins de 1,2 mcg/ml il serait possible d’après une étude récente (James. J Pediatr 1998 ;133 : 624-8) de faire 2 injections (1/10° de la dose suivie 30 min après de 9/10° de la dose).

– Sur l’expérience Toulousaine des 3 dernières années sur 7 enfants allergiques à l’œuf ou ayant eu une réaction réaginique : 2 ont été vaccinés contre la fièvre jaune sans aucune réaction et il y a eu 1 seul réaction sur 5 vaccins ROR chez une enfant de 15 mois qui avait guéri de son allergie alimentaire et avait eu une réaction lors de la première injection vaccinale ROR faite sans précaution. Après un prick-test et une IDR négatives, il a pu être revacciné.

– Le vaccin contre la grippe est bien toléré chez l’asthmatique (Méta analyse de Cochrane 2004).

• Il n’y a pas d’exacerbation d’asthme dans les 2 semaines suivant la vaccination.
• Mais est-il utile ? Ceci n’est malheureusement pas certain.
• Sur l’étude portant sur 349 asthmatiques recevant un placebo et 377 vaccinés, le virus de la grippe a été retrouvé dans les sécrétions pharyngées lors de 42 exacerbations d’asthme, 24 dans le groupe vacciné et 18 dans le groupe placebo !
• Les exacerbations d’asthme liées à la grippe ont été d’intensité similaire, mais ont duré 3 jours de moins dans le groupe vacciné (AJRCCM 2004 ; 169 : 488-93).
• La vaccination contre la grippe ne réduirait pas de façon significative le nombre, la durée et l’intensité des exacerbations d’asthme causées par la grippe.

– La vaccination BCG est contre-indiquée en cas de dermatose grave étendue en cours d’évolution.

• On l’a soupçonné d’avoir un effet d’inducteur Th1.
• À ce jour il y a beaucoup d’études contradictoires. Elle ne semble avoir ni d’effet protecteur, ni d’effet favorisant (Etude MAS 90).
• Le Monovax sera supprimé à la fin de l’année 2005.
• Une réaction allergique lors de la première injection BCG a été décrite chez 2 enfants, un nouveau-né et un adolescent de 16 ans. Elle était liée à la présence de dextran. Il faut donc se méfier dans ce cas de réactions allergiques lors de remplissage. Ces réactions peuvent être prévenues par l’injection préalable de Promit.

– Le vaccin Engerix B10* (et non pas le GenHevac) est produit par génie génétique sur levures de Saccharomyces Cerevisiae.

• Il peut donner des réactions allergiques chez les enfants allergiques aux moisissures.
• En cas d’allergie aux moisissures, il faut donc réaliser un prick-test à Saccharomyces (Allerbio*) ou préférer un autre vaccin dépourvu de moisissures.

– Les réactions vaccinales ne sont pas plus fréquentes chez les atopiques.

• Les réactions locales sont fréquentes mais non préoccupantes.
• Les nodules persistants, abcès stériles peuvent être dus à l’Hydroxyde d’aluminium. Le diagnostic se fait par le patch-test.
• Les eczémas peuvent être liés au formaldéhyde, au mercurothiolate à l’hydroxyde d’aluminium. Le diagnostic se fait par les patch-tests et s’ils sont positifs, il faut essayer de trouver un vaccin ne contenant pas le conservateur incriminé.
• En cas de réaction inflammatoire, il peut s’agir d’un phénomène d’Arthus lié à un taux d’Ac trop élevé notamment vis-à-vis de l’anatoxine diphtérique. Le diagnostic se fait par dosage de l’Ac diphtérique. Il faut alors repousser l’injection suivante ou utiliser un vaccin moins dosé en anatoxine diphtérique et tétanique (Revaxis*, Répevax*).

– Les réactions générales sont surtout liées aux anatoxines diphtériques et tétaniques et ne surviennent alors pas au premier vaccin.

• Le bilan comprend
  • un prick-test au vaccin pur et une IDR au 1/100°,
  • le dosage des Ac antipolio, diphtérie et tétanos et
  • un dosage des IgE spécifiques diphtérie, tétanos et formol,
  • des patch-tests vis-à-vis des conservateurs.
• Il faut repousser les vaccins quand les taux d’Ac sont suffisants.
• En cas d’allergie au formol, on peut trouver un vaccin sans formol (Infanrix Tétra et Quinta* plutôt que Pentavac* et Pentacoq*).
• En cas d’allergie vraie aux anatoxines, il faut faire un vaccin le moins multivalent possible (Revaxis, Repevax, DT vax ou vaccin tétanique pasteur et Imovax (sur demande au laboratoire Pasteur) en réalisant une IDR avec 0,1 ml de vaccin dilué au 1/100ème. Si elle est négative en lecture immédiate et retardée, il est possible de vacciner en une fois, dix jours après, en donnant un antihistaminique 30 minutes avant et en surveillant l’enfant pendant 2 heures après. Si l’IDR est positive, il faut alors utiliser la méthode de Carey.

– Dans l’expérience Toulousaine, 11 enfants ont présenté une réaction généralisée.

• 7/11 ont pu être revaccinés normalement après un bilan négatif.
• 2 présentait une allergie vraie à l’anatoxine diphtérique et n’ont pas encore été revaccinés (taux d’Ac suffisant) et
• 2 présentaient une allergie au vaccin polio et ont été vaccinés par la méthode de Carey.

– En conclusion, la vaccination est la même chez l’atopique comme les autres enfants.

• Le risque de réactions allergiques vraies est très faible et pas plus fréquent.
• La vaccination ne favorise pas l’atopie.
• En cas de réaction vaccinale, il faut faire un bilan en milieu spécialisé et revacciner le plus souvent possible.

Comment choisir et conduire une immunothérapie spécifique en pratique ?

Dr Patrick Rufin (Paris)

Seule l’immunothérapie est capable de modifier l’histoire naturelle de la maladie allergique.

Devant un patient allergique et présentant une allergie à un pneumallergène, l’allergologue a maintenant le choix entre 2 techniques d’ITS : la voie injectable et la voie sublinguale.

Plusieurs éléments sont à prendre en compte dans le choix.

– L’allergène responsable des manifestions cliniques :

• Dans le cas des pneumallergènes, comme les pollens ou les acariens, le choix est ouvert.
• En revanche, dans le cas d’une allergie aux venins d’hyménoptères, seule l’ITS injectable est actuellement validée.

– L’âge du patient et son mode de vie

• L’ITS sublinguale est une voie de choix chez l’enfant du fait de l’absence d’injection et de son excellente tolérance.
• Il est seulement difficile pour les plus jeunes de garder les gouttes d’allergène sous la langue pendant 2 minutes.
• Reste le problème de la conservation au frais. Pour les pensionnaires, on peut proposer de stocker le produit dans le réfrigérateur de l’infirmerie et de donner la prise avant le déjeuner de midi. Dans les cas de familles séparées, de classes transplantées ou de vacances, on doublera les flacons pour éviter les oublis.

– Les contre-indications sont les mêmes :

• Asthme sévère (temporairement asthme instable), maladie dysimmunitaire, déficit immunitaire grave, affection néoplasique, traitement bêta-bloquant (même en collyre) et par IMAO, âge inférieur à 5 ans (discuté pour l’ITS sublingual où l’on propose 3-4 ans), traitement par IEC.
• Pour l’ITS sublinguale s’ajoute des contre-indications locales temporaires : plaie buccale aiguë, gingivite, extraction dentaire.

– La date de mise en route de l’ITS.

• Quel que soit le mode de traitement, l’immunothérapie ne doit être débutée que lorsque les symptômes sont stabilisés.
• Il faut éviter de démarrer avant une période de vacances.
• En cas d’ITS injectable aux pollens, le traitement doit être débuté au début de l’automne. Les doses sont progressivement augmentées avant l’apparition des pollens. Lors de la saison pollinique, les doses sont espacées et diminuées, voire arrêtées.
• En cas d’ITS aux acariens ou aux animaux, le traitement est perannuel.

– En matière d’ITS sublinguale, 2 protocoles sont proposés :

• Un traitement séquentiel pour les pollens : début 2 mois avant le début de la saison pollinique poursuivi pendant toute la pollinisation. En cas de consultation tardive des protocoles d’augmentation rapide des doses sont proposées.
• Un traitement perannuel pour les autres.

– La fréquence des prises d’allergène

• La majorité des extraits allergéniques actuels utilisés pour l’ITS injectable sont adsorbés sur phosphate de calcium ou hydroxyde d’aluminium. Ils permettent un espacement rapide des injections toutes les 4 à 6 semaines.
• À l’opposé, les prises par voie sublinguale ont lieu en période d’entretien tous les 2 à 3 jours. Cette fréquence rebute parfois les adolescents.

– Les risques de survenue d’effets secondaires

• Un des grands avantages de l’ITS sublinguale est l’absence d’effet secondaire sévère de type anaphylactique.
• L’excellente tolérance de l’ITS sublinguale est un prérequis indispensable puisque le traitement est fait à domicile.
• En revanche la gestion des événements intercurrents n’est pas toujours simple : sont-ils liés à la prise de l’allergène ou à une autre cause (virose, gastro-entérite...) ?

– Passage d’une forme d’ITS à l’autre

• De l’injectable à la sublinguale, on utilise d’emblée le flacon le plus concentré à 300 ou 100 IR selon une progression de 1 à 8 pressions par jour jusqu’à la dose d’entretien.
• De la voie sublinguale à l’injectable, on débute avec des flacons faiblement dosés à 0,1 IR/ml et l’on utilise la progression standard.

Ainsi chaque technique a ses avantages et ses inconvénients. Il est donc important de bien en informer les parents et l’enfant et de bien leur expliquer les différentes contraintes d’un traitement dont la durée sera de 3 à 5 ans.

Sport, asthme et allergie

Alain Didier (Toulouse)

L’exercice physique à une action favorable sur la fonction immune mais en excès, il peut avoir des effets délétères.

– Chez l’allergiques le sport a des effets positifs :

• augmentation des performances physiques cardiorespiratoires/musculaires,
• diminution de l’hyperventilation pour un effort léger à modéré,
• diminution de la sensation de dyspnée,
• intégration à un groupe,
• augmentation du VO2 max et du seuil anaérobie.
• Par contre il n’y a pas de modification de l’EFR ou de diminution de l’HRB, pas de différence entre un entraînement en piscine ou en salle.

– La prévalence de l’asthme est augmentée chez les sportifs de haut niveau (11,2 % d’asthmatiques lors des jeux olympiques de Los Angeles en 84 (alors que la prévalence moyenne est de 8-10%), 16,7 % à Atlanta en 96, 15 % à Sydney .

• Par contre l’asthme n’altère pas les performances aux jeux olympiques (même nombre de médaillés).
• Ce risque accru d’asthme est différent en fonction du sport pratiqué : au départ on le décrivait surtout dans les sports pratiqués en air froid et sec, ski de fond, patinage. Mais il a été décrit également dans des disciplines non hivernales : endurance (RR 6,1), natation (RR 5,89), cyclisme (50 % à Atlanta).

– La rhinite est également plus fréquente : rhinorrhée induite par le froid plus fréquente chez les skieurs de fond, 66 % de rhinite chez les Australiens mais seulement 56 % de tests cutanés positifs.

– Parmi les rugbymen sélectionnés pour la coupe du monde 2003 il y a eu 62% d’atopie, 23 % d’asthme, 38 % de rhinite (Étude personnelle).

– On retrouve une fréquence doublée si l’entraînement dépasse 20 heures par semaine alors qu’en dessous de 10 heures par semaine, il n’y a pas d’augmentation.

– Les principales hypothèses avancées sont

• l’hyperventilation en air froid et sec,
• l’exposition à la pollution ou à des irritants comme le chlore des piscines,
• l’exposition répétée et massive à des allergènes de l’environnement,
• la libération excessive de médiateurs endobronchiques favorisée par les efforts physiques intenses.
• L’atteinte rhino sinusienne plus fréquente chez le sportif contribue également à un risque plus élevé d’hyperréactivité bronchique.

– L’asthme induit par l’exercice se manifeste à l’arrêt de l’exercice physique sauf chez les sujets peu entraînés où il peut survenir en début d’exercice quand après avoir commencé très fort ils ralentissent l’activité.

• Il dépend du type d’activité sportive et des caractéristiques extérieures (+ souvent en atmosphère froide et sèche).
• Deux grandes théories physiopathologiques se confrontent sans s’affronter : le réchauffement en fin d’exercice des voies aériennes et l’hyperosmolarité induite par l’hyperventilation en air sec.
• Le diagnostic est clinique et facile si l’asthme n’est pas limité à l’exercice.
• Sinon on s’aide d’une EFR avec test au broncho-dilatateur ou recherche d’une hyperréactivité bronchique par un test à la métacholine, un test d’effort ou un test d’hyper ventilation isocapnique.

– Pour la prise en charge, on distingue 2 situations cliniques.

• Soit le patient est asthmatique et, dans ce cas, on suit les recommandations internationales.
• Soit l’asthme d’effort est isolé. On peut alors utiliser les bêta2-agonistes qui sont les plus efficaces, les cromones et les anti-leucotriènes.

– À noter : 2 situations particulières : l’anaphylaxie induite par l’exercice et l’ingestion d’aliments (essentiellement la farine de blé et les fruits et légumes) et les bronchospasmes aigus décrits lors de plongée en bouteille en raison de l’inhalation de pollens de pariétaires ou de graminées ayant contaminés les bouteilles. À ce propos, la fédération française contre-indique la plongée sous-marine en cas d’asthme alors que l’asthme doit juste être contrôlé pour la fédération britannique.

– En conclusion,

• les bénéfices du sport sont supérieurs aux risques, mais il faut contrôler l’asthme d’effort.
• Il n’y a pas de sport contre-indiqué en dehors de la plongée sous-marine en bouteille.
• On déconseille juste les activités à allergènes puissants comme l’équitation.
• L’orientation préférentielle vers certains sports est discutable.

Sport, médicaments et dopage : la pratique et le cadre législatif.

D. Rivière (Toulouse)

Dans un questionnaire donné à 2926 élèves, 10, 3 % se disaient prêts à se doper.

La définition du dopage a considérablement évolué de « l’utilisation au cours des manifestations sportives de substances ou de procédés de nature à modifier artificiellement la performance ce qui peut porter préjudice à l’éthique sportive et à l’intégrité physique et psychique de l’athlète  » (Congrès d’Uriage 1963) à «  l’utilisation au cours des compétitions et manifestations sportives de substances ou de procédés de nature à modifier artificiellement la performance et inscrits sur une liste déterminée par arrêté  ».

Se doper, c’est juste prendre un produit interdit par la loi à l’heure actuelle.

Un des plus grands progrès récents est, en dehors de la mise au point de techniques de plus en plus sophistiquées de dépistage des substances dans les urines, la mise en place d’une Agence Mondiale Antidopage (AMA,site internet www.wada-ama.org) et d’une liste unique des produits et méthodes interdites pour l’ensemble des fédérations internationales. Cette liste est remise à jour chaque année et la liste 2005 est rentrée en vigueur le 1er Janvier 2005.

En France, cette liste n’est pas encore entérinée. Les textes sont disponibles sur www.santesport.gouv.fr. La liste comprend les classes des substances et méthodes interdites en compétition, les substances et méthodes interdites en et hors compétition, les classes des substances interdites dans certains sports.

Un certain nombre de médicaments habituellement utilisés par l’allergique et l’asthmatique figure sur cette liste. Ainsi pour éviter de pénaliser l’asthmatique sportif, le législateur a choisi d’autoriser ces substances normalement dopantes sous certaines conditions, qui sont précisées par le Code Mondial Antidopage, sous le terme d’A.U.T., Autorisation d’Usage à des Fins Thérapeutiques. Là aussi dans l’attente de la régularisation, la France propose que le dossier ne soit pas une « Autorisation » mais une « Notification ».

Sport et peau

D. Mathelier-Fusade (Paris)

La pathologie sportive peut être à l’origine de nombreuses pathologies à tropisme cutané.

Les lésions peuvent être secondaires à un traumatisme direct : frottements, pression, chocs répétés. Ce sont les ecchymoses, hématomes, ampoules, plaies, pseudochromidose plantaire (extravasation symétrique au niveau du talon), onychodystrophies post-traumatiques.

Les lésions peuvent être secondaires à une infection par hypersudation et/ou frottements avec colonisation bactérienne (staphylocoque, streptocoque, pyo) avec folliculites ou abcès, ou mycosiques (C. Albicans, tricophyton).

L’effort physique peut provoquer des lésions.

– L’urticaire cholinergique affecte principalement les 15-25 ans.

• De façon stéréotypée, elle apparaît en quelques minutes, maximum 30 minutes.
• Elle est provoquée par tout ce qui donne chaud et donc le sport.
• L’éruption est caractéristique : généralisée, épargnant la face, faite de micro papules qui vont confluer et donner un érythème, très prurigineux.
• Elle va durer 5 à 10 ans.
• Les traitements anti-histaminiques H1 ne marchent pas forcément.
• Si le maintien de la pratique sportive est souhaité, on peut jouer sur la période réfractaire.

– L’anaphylaxie induite par l’effort survient 20 à 30 minutes après le début d’un effort physique de fond (course à pied, match, danse, aérobie, équitation).

• Les premiers signes sont un prurit des extrémités puis un rash érythémateux diffus.
• Elle a été également décrite avec l’aspirine.

– L’angio-œdème vibratoire touche essentiellement les VTTistes.

• C’est une urticaire physique atteignant les adultes jeunes et se déclenchant en quelques minutes.
• Il apparaît alors un prurit puis un œdème localisé et un érythème.
• Il disparaît 30 minutes après l’arrêt de la stimulation.
• On peut proposer des anti-histaminiques H1, mais ils ne sont pas toujours efficaces.

– Les conditions climatiques peuvent également provoquer des lésions cutanées.

• L’urticaire au froid est une autre forme d’urticaire physique atteignant les jeunes de 15 à 25 ans pratiquant les sports d’eau.
  • C’est une urticaire localisée, au contact avec le froid, généralisée en cas de baignade.
  • La température de déclenchement est variable.
  • Cette urticaire pourrait correspondre aux 10 % de noyés à poumon vide.
  • Le diagnostic se fait grâce au test au glaçon.
  • L’évolution se fait sur 5 à 10 ans.
• L’urticaire aquagénique est très rare.
  • Elle apparaît quelques minutes après le contact avec l’eau quelle que soit sa température.
  • Le diagnostic se fait par le test à la compresse humide.
• Le froid peut également être responsable d’engelures au niveau des extrémités.

– Enfin on peut retrouver des dermatoses de contact :

• les dermatites de contact par frottement, les urticaires de contact essentiellement dues au latex et surtout les eczéma de contact.
• On retrouve des eczémas de contact à la colophane avec la varappe, la danse, la gymnastique, le tennis, le squach, le badminton., au Thiuram et à l’IPPD avec la plongée, la piscine (lunettes, masque, tuba), et également la course (également les résines polyuréthanes, les colles, le nickel et le chrome des cuirs).
• On retrouve des eczémas de contact aux agents de vulcanisation, aux résines avec le roller, le cyclisme, la boxe, au nickel et au cobalt avec l’haltérophilie, la gymnastique.
• Les baumes décontracturants, les antalgiques, les AINS (en particulier le Kétum) sont responsables aussi d’eczéma de contact, de photo allergies, d’érythème polymorphe.

Les dispositifs d’inhalation : quoi de neuf ?

Pr. Jean-Christophe Dubus (Marseille)

De 1955, date de la conception du premier dispositif d’inhalation par George Maison pour sa fille asthmatique, jusqu’à la fin des années 80 peu de modifications y ont été apportées car l’aérosol était considéré comme particulièrement efficace pour délivrer un médicament aux poumons.

C’est en 1975 que Donald Davis a le premier montré qu’au moins 80 % de l’aérosol était dégluti. D’où les modifications technologiques qui ont suivi avec en 92 la première chambre d’inhalation, les modifications des gaz propulseurs et des systèmes d’inhalation.

– Actuellement, 2 types d’aérosols doseurs coexistent, ceux qui sont propulsés par les CFC et ceux qui sont propulsés par l’hydrofluoroalkane-134a (HFA), avec à terme l’utilisation exclusive de ces derniers.

• Les modifications liées au changement de gaz propulseur ont été soit le remplacement à l’identique de l’ancien médicament par sa forme HFA (Ventoline*, Bécotide*, Béclojet*), soit la disparition de certains produits (Bricanyl*), soit l’apparition de « nouveaux » médicaments plus performants car de plus petites tailles et donc avec une déposition plus importante (QVAR*, Nexxair*).
• Actuellement, les bêta-2 agonistes d’action retardée et les combinaisons sont encore CFC.

– En pédiatrie, l’utilisation d’un aérosol doseur ne se conçoit, en dehors de l’aérosol auto-déclenché (Autohaler*), qu’avec une chambre d’inhalation.

• Théoriquement tout nouvel aérosol doseur HFA devrait donc être testé avec les différentes chambres d’inhalation.
• Force est de constater que ceci est rarement respecté et que tous les ans de nouvelles chambres sont commercialisées sans qu’aucun contrôle ne soit réalisé.
• L’interface visage/masque est très importante pour limiter les fuites.
• La Nes-spacer a ainsi 45% plus de fuites que l’Aérochamber et l’HR (Hans Rudolt).
• Il y a une diminution nette des fuites après apprentissage.
• La dose délivrée est plus importante après changement de masque.
• La chambre alu évite l’électrostatisme, avec un masque canard ludique pour Vortex*. Elle a des résultats similaires à la Babyhaler* pour le salbutamol, mieux pour le dipropionate de béclométasone (où la dose délivrée est plus faible également).
• Actuellement on teste un prototype de chambre verticale l’Atomisor Chamber* qui limiterait l’impaction sur les parois.
• Rappelons que le GINA 2002, le consensus en réanimation et médecine d’urgence 02 et le BTS 2003 recommandent la chambre d’inhalation en première intention dans la crise d’asthme à la dose de 50 microg/kg à la place de la nébulisation.
• La méta analyse Cochrane 2003 montre que chambre d’inhalation et nébulisation sont d’efficacité comparable.
• La chambre d’inhalation diminue le temps de passage aux urgences et l’hypoxie.
• Une étude chez les moins de 5 ans montre une efficacité supérieure de la chambre d’inhalation avec un taux d’hospitalisation moindre et un score clinique amélioré.
• Reste le problème de l’hygiène car le mieux serait que chaque enfant ait sa propre chambre d’inhalation !!
• Plus l’enfant crie et plus il y a de pertes.
• Beaucoup de parents font le pschitt quand l’enfant dort. Une étude sur un modèle anatomique avec chambre verticale montrait une variabilité moindre avec une dose-poumon quasi doublée, mais ce n’est qu’une étude anatomique avec un modèle assis.
• L’utilisation biquotidienne au moins 6 mois d’une chambre d’inhalation montre une contamination microbienne de 38 % mais 1 seule des 64 chambres testées avait un germe pathogène. Il n’y avait aucune influence du mode de nettoyage, des médicaments utilisés, de la chambre utilisée. Peut-être faudrait-il changer la chambre d’inhalation tous les 6 mois ?
  La seule méthode de nettoyage validée est la méthode Palmolive en laissant tremper et en séchant à la verticale avec une augmentation du dépôt pulmonaire de 30 %. Le nettoyage au Formaldéhyde n’est pas validé.

– D’autres systèmes d’inhalation à base de liquide sont prometteurs.

• Ce sont les systèmes mécaniques, qui peuvent libérer un aérosol grâce à l’énergie libérée par un piston ou un ressort (Respimat* 31 à 45 % de dépôt pulmonaire, AERx* 75 à 80 % de dépôt).
• Ils seraient plus pour des petites protéines.
• Un autre appareil électrostatique utilise l’aérosolisation électro-hydrodynamique pour transformer un liquide en un spray de fines particules, presque toutes de même taille, grâce à un champ électrique (Mystic*) avec un dépôt de l’ordre de 78 %. Ce procédé serait intéressant également en vaccinologie notamment pour le vaccin anti-grippal.

– La délivrance des médicaments par un inhalateur de poudre sèche dépend de la force inspiratoire du patient et surtout de sa vitesse d’inspiration.

• Le but des recherches menées est d’obtenir une taille de particules médicamenteuses la plus « respirable » et stable possibles et de s’affranchir de l’effort inspiratoire du patient.
• Les nouveautés se situent aux différents niveaux de conception de l’inhalateur : techniques de production du médicament en poudre, formulation de l’aérosol en poudre (choix de vecteur non amorphe, d’excipients lubrifiants et anti-adhérents, de particules dont la morphologie, surface et nature chimique peuvent être travaillées pour modifier l’hygroscopie et la force de cohésion interparticulaire), création de nouveaux dispositifs d’inhalation dans lesquels la poudre se désagrège directement soit avec un effort inspiratoire minime (FlowCaps*, Spiros*), soit sans effort inspiratoire (Nektar*). En France un petit plus est apporté avec le Novolizer* qui permet la délivrance de Budésonide avec un contrôle auditif, visuel et gustatif. La forme avec salbutamol le Ventilastin* est en cours de commercialisation.

– C’est sûrement pour les nébuliseurs que les avancées ont été les plus remarquables avec l’apparition de nouveaux nébuliseurs ultrasoniques fonctionnant par vibration d’un réservoir de médicament liquide (Premaire*).

• De façon encore plus intéressante, l’aérosol peut être généré par vibration d’une membrane perforée de multiples petits opercules, au contact immédiat du liquide à nébuliser, selon le principe du tamis (TouchSpray*, Atomiser Pocket (seul disponible en France actuellement, 400 euros non remboursés), e-flow*( dans 1 mois), AeroDose*).
• Le diamètre des trous de la membrane, la fréquence des vibrations et les propriétés physico-chimiques du produit de nébulisation font varier la taille des particules obtenues créant un nuage homogène.
• Le temps de nébulisation est raccourci (entre 3 à 6 minutes), le volume à nébuliser est faible et le volume résiduel est nul.
• Ces dispositifs sont petits, peuvent tenir dans la main et ne font pas de bruit.
• Le dépôt pulmonaire obtenu peut aller jusqu’à 80 % selon le produit nébulisé.

– En attendant que ces nouveautés soient utilisables, les « vieux » nébuliseurs pneumatiques peuvent encore être proposés pour le traitement fond ou de la crise, en particulier chez le nourrisson.

• L’application du masque facial est souvent mal tolérée d’où le problème de l’interface, d’autant que cris ou pleurs peuvent diminuer un dépôt pulmonaire déjà très faible.
• Si l’enfant est à distance moins de 1 % arrive aux bronches.
• Pour les plus jeunes l’administration sous une enceinte de Hood de grand diamètre peut améliorer le confort avec 2% de dépôt pulmonaire ce qui est autant qu’une nébulisation ou une chambre d’inhalation. Le dépôt sur le visage est le même.

Asthme et obésité

Pr. Philippe Godard.

L’obésité et l’asthme sont tous deux un problème de santé publique. Des auteurs ont voulu voir dans la progression de leur prévalence un certain parallélisme.

Par ailleurs la sévérité de l’asthme serait d’autant plus importante que le poids est important, et le contrôle serait certainement plus difficile à obtenir.

Enfin, il sera important d’évaluer les effets secondaires des médicaments chez les asthmatiques obèses.

– Du point de vue de l’épidémiologiste, il existerait une relation entre obésité et asthme avec des risques relatifs de 1,5 à 2,7 mais les données sont limitées et surtout on note l’absence de suivi à long terme. L’augmentation de prévalence de l’obésité est évidente mais pas parallèle à celle de l’asthme.

– Du point de vue du physiologiste, l’obésité est responsable d’une augmentation de la charge mécanique appliquée au thorax et surtout d’une diminution de la CRF.

• L’obèse respire à bas volume pulmonaire.
• Il existe une augmentation du contenu hydrique intra-thoracique qui peut favoriser une HRB.
• La prévalence du RGO est augmentée chez l’obèse.
• Enfin l’obèse se plaint de nombreux symptômes tels que dyspnée ou oppression thoracique qui ne sont pas de l’asthme.
• Tous ces faits soutiennent la réponse négative des physiologistes quant à la réalité d’une relation de cause à effet entre obésité et asthme.

– Le nutritionniste soulève de nouvelles pistes comme des facteurs diététiques communs impliqués dans la genèse de ces deux maladies. Il serait logique de proposer l’asthme comme une des manifestations du syndrome métabolique.

– Du point de vue de l’immunologiste, la leptine, produit du gène ob, est augmentée chez l’obèse. Elle a une activité pro inflammatoire et favorise le phénotype Th2.

– Du point de vue du clinicien la sévérité de l’asthme est corrélée à l’IMC.

• L’asthme est plus difficile à contrôler en cas de surcharge pondérale.
• L’IMC apparaît comme un facteur de réponse aux thérapeutiques anti-asthmatiques.
• Les effets secondaires des médicaments, en particulier des corticoïdes (per os et inhalés) pourraient être plus importants.

En conclusion, l’asthme pourrait être une composante du syndrome métabolique. Un asthme avec un IMC > 25 est plus difficile à traiter.

Les anti-IgE : de la théorie à la pratique.

Pr. Pierre Scheinmann.

L’asthme allergique sévère peut rester mal contrôler par les corticoïdes inhalés, les bêta2 longue action, les anti-leucotriènes, ce qui incite à explorer d’autres voies thérapeutiques.

Les anti IgE constituent une approche novatrice et séduisante qui tient compte de la place centrale des IgE dans la réaction allergique.

– L’omalizumab (E25 - Xolair*) a été le plus étudié chez l’homme.

• C’est un anticorps de type IgG d’origine murine mais humanisé avec plus de 95 % de structure humaine de type IgG1 k humaine.
• Les anti-IgE injectés forment des complexes de petite taille avec les IgE libres circulantes qui seront éliminées par voie urinaire.
• Les IgE ne peuvent plus se fixer sur les cellules inflammatoires et ces cellules entrent en sommeil et diminuent leurs récepteurs à IgE.
• Les cellules dendritiques sont également fortement diminuées et il y a une inhibition des lymphocytes T.
• Il y a une diminution de la réaction immédiate (tests cutanés) et retardée.
• Après 16 semaines de traitement chez des asthmatiques stabilisés, on a une diminution importante des polynucléaires éosinophiles, des IgE du FcR1, et de l’IL4.

– En clinique, on a une diminution des exacerbations dans l’asthme allergique persistant sévère.

• Ce sont surtout les crises graves qui sont diminuées.
• Sur une seule étude pédiatrique, chez des enfants de 6 à 12 ans, il y a une diminution de la fréquence des crises graves.
• Actuellement l’Omalizumab n’est autorisé à titre compassionnel que pour les adultes et enfants de plus de 12 ans ayant un asthme allergique sévère mal contrôlé.
• La diminution des glucocorticoïdes inhalés est alors facilitée par l’administration conjointe d’anti-IgE.
• On voit une amélioration de la qualité de vie surtout au moment où on peut diminuer les glucocorticoïdes inhalés.

– Les indications sont donc l’asthme grave difficile à traiter, mal contrôlé, nécessitant des doses de corticoïdes importantes (≥ 800 µg/jour) avec une fonction respiratoire perturbée. Il s’administre par voie sous cutanée, toutes les 2 à 4 semaines.

– En conclusion, l’Omalizumab a prouvé son efficacité dans l’asthme allergique très sévère mal contrôlé malgré un traitement maximal avec une diminution du taux d’exacerbation et du recours au traitement d’urgence. La tolérance à long terme est bonne.

Actualités de l’allergie aux protéines du lait de vache . Les aspects cliniques classiques et nouveaux

Dr Delphine de Boissieu (Paris)

L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) est la plus fréquente des allergies alimentaires dans la première année de vie et toucherait 2 à 3 % des enfants de moins de 1 an.

L’évolution est favorable dans la plupart des cas avec 85 à 90 % de guérison à 3 ans.

L’APLV est responsable d’une variété des symptômes considérable impliquant la peau, le tube digestif, le tractus respiratoire et ORL et des signes généraux.

Le mécanisme peut être IgE dépendant avec des réactions immédiates survenant dans les 2 heures après la prise de lait et non IgE médiées, responsables de réactions retardées.

Nous ne parlerons pas des manifestations générales ou anaphylactiques bien connues.

– Les manifestations digestives sont nombreuses et parfois non spécifiques.

• Les plus évocatrices sont les rectorragies qui sont souvent isolées.
• Il peut s’y associer des douleurs à la défécation.
• Ces signes disparaissent en quelques jours après exclusion du lait.
• On peut avoir également des vomissements soit un tableau d’anaphylaxie digestive. Ils sont alors volontiers en jet, rapidement après le biberon souvent suivi de diarrhée. Parfois ils sont chroniques associés souvent à une diarrhée et souvent des nausées.
• L’association reflux gastro-oesophagien (RGO) et APLV n’est pas fortuite. Le RGO est associé a un retard de vidange gastrique. La recherche d’APLV doit être systématique si le RGO persiste malgré un traitement bien conduit, si les vomissements sont tardifs, s’il y a une oesophagite récidivante nécessitant plusieurs traitements ou d’autres signes comme un eczéma, des douleurs abdominales ...
• L’oesophagite est une complication classique du RGO. Il peut également s’agir d’une oesophagite à éosinophile, dont le diagnostic nécessite une biopsie de la muqueuse oesophagienne, rarement réalisée en routine.
• L’anorexie, des difficultés d’alimentation, sont un symptôme fréquent mais inconstant, secondaire à l’oesophagite,aux douleurs abdominales ou à un retard de la vidange gastrique.
• Les douleurs abdominales de l’enfant ou les coliques du nourrisson peuvent être une manifestation d’APLV si elles ont particulièrement sévères ou résistantes au traitement.
  Elles sont souvent associées à des gaz, des troubles du sommeil.
• Une diarrhée s’intégrant dans une anaphylaxie digestive ou le plus souvent une diarrhée chronique avec souvent des douleurs abdominales, des gaz, une malabsorption avec cassure pondérale.
• La constipation est un symptôme inhabituel. L’APLV est à évoquer en cas de constipation extrêmement sévère résistante à un traitement classique. Le régime d’exclusion entraîne une guérison totale. Une biopsie de la muqueuse rectale montrerait une infiltration éosinophile.
• La cassure de poids est un symptôme souvent tardif, plutôt une complication. C’est un signe très inconstant.

– Tous ces symptômes digestifs peuvent être diversement associés et peuvent correspondre à des mécanismes immunologiques différents.

• Les réactions IgE médiées sont des manifestations d’hypersensibilité immédiate ou anaphylaxie digestive.
• Les pathologies mixtes, IgE et non IgE médiées, sont dominées par les pathologies à éosinophiles. La symptomatologie est variable, en fonction de l’atteinte.

– Les manifestations cutanées sont à type d’urticaire, d’eczéma.

• Dans l’eczéma, la pathologie est multifactorielle. Plus la dermatite atopique débute tôt, plus les lésions cutanées sont sévères et plus l’allergie alimentaire est sévère. Il s’agit d’une pathologie mixte, IgE et non IgE médiée.
• Il peut s’y associer d’autres allergies alimentaires, notamment à l’œuf.

– Les manifestations respiratoires et ORL sont décrites, à type de rhinite, de toux chroniques (RGO ?), d’asthme, d’otites moyennes aiguës anormalement récidivantes, d’otites séro-muqueuses résistantes au traitement notamment chirurgical.

• Dans l’asthme, il faut savoir penser à l’APLV en cas d’association avec un RGO, une dermatite atopique, de troubles du transit ou de difficultés d’alimentation.

– Les manifestations cliniques de l’APLV vont se modifier au cours de l’évolution avec souvent évolution vers des manifestations retardées à type d’eczéma, de constipation ou de « wheezing ».

• L’absence de réaction immédiate lors du test de provocation oral au cours de l’évolution ne peut permettre d’affirmer la tolérance au lait.
• Les enfants doivent être surveillés cliniquement plusieurs jours, voire plusieurs semaines, afin de s’assurer de l’absence de réaction retardée lors de l’augmentation des doses de lait ou produits laitiers ingérés quotidiennement.

– En conclusion, l’APLV est fréquente chez les moins de 1 an.

• La symptomatologie est variable et il faut savoir y penser devant une pathologie banale résistante au traitement.
• L’association des symptômes est non spécifique.
• Le mécanisme immunologique est variable.
• Le pronostic est meilleur en cas de diagnostic précoce.

Les critères du diagnostic

Dr Fabienne Rancé (Toulouse)

L’APLV est probablement l’allergie alimentaire la mieux connue.

Les allergènes impliqués sont la caséine (surtout responsable des formes fixées), l’alpha lactalbumine, la bêta-lactoglobuline, et d’autres allergènes comme la sérum albumine bovine.

Le problème essentiel est de reconnaître une simple sensibilisation d’une vraie allergie.

Dans le cas d’une allergie IgE médiée on va s’aider des prick tests, des IgE spécifiques et du test de provocation. En cas d’allergie non IgE médiée on aura les atopie patch tests et la biopsie digestive.

– En ce qui concerne les prick tests, Sporick et Hill ont essayé de déterminer une valeur seuil à 8 mm avec un extrait commercial (6 mm pour les moins de 2 ans) avec une sensibilité de 30 % et une spécificité de 100 %.

• La taille ne peut pas par contre prédire la sévérité.
• Les allergies croisées avec le soja, le veau et le bœuf, en pratique rare, sont détectées par les tests cutanés.

– D’après Sampson, un taux d’IgE spécifiques anti-lait supérieur à 15 kU/l avec la technique Cap Pharmacia est associé à une positivité du test de provocation orale au lait de vache dans plus de 95 % des cas (Sensibilité 57%, spécificité 94 %, VPP 95 %, VPN 53 %).

– Garcia-Ara a défini un taux seuil chez les moins de 2 ans à 5 kU/l.

• Tout récemment, Garcia-Ara et al. ont observé que 90 % des enfants réagissent au lait de vache avec une concentration d’IgE spécifique lait de vache de 2,7 kU/l aux âges de 13 à 18 mois.
• La valeur est de 9 kU/l entre 19 et 24 mois et
• 24 kU/l au cours de la troisième année de vie.
• À ces différentes tranches d’âge, les auteurs ont également défini des valeurs seuils pour la caséine : ils sont respectivement de 2 ; 4,2 et 9 kU/l.

– Le suivi des concentrations d’IgE spécifiques est essentiel pour déterminer le pronostic de l’APLV.

• D’après Sicherer, 80 % des enfants de moins de 3 ans ayant des IgE anti-lait inférieures à 14,3 kU/l guérissent.
• L’APLV persiste chez 75 % des enfants qui ont un taux initial d’IgE anti-caséine supérieure à 20,2 kU/l.
• Pour Vantoo des taux d’IgE inférieurs à 2 kU/l à 2 ans vont guérir ainsi que des tests cutanés < 5 mm à 4 ans.
• Le suivi de la courbe des IgE spécifiques dans le temps est capital pour faire un pronostic de guérison.
• Les formes persistantes ont donc des IgE initiales plus élevées, souvent d’autres allergies associées et une mauvaise diminution des IgE spécifiques.

– Les patch tests sont utiles dans les formes retardées notamment les formes digestives avec une sensibilité, une spécificité et une VPP bien meilleures avec des cupules de 12 mm (respectivement 60 %, 100 % et 100 % contre 0 %, 100 % et 0 % avec des cupules de 8 mm et 90 %, 82 % et 82 % avec les prick tests).

– L’association patch-tests, prick test et IgE spécifiques aurait une VPP de 100% ce qui est toute fois démentie par une étude Danoise où l’association n’est pas significative.

– Le test de provocation oral doit être réalisé sur 7 jours dans les formes non IgE médiées. Reste à savoir quel lait utilisé, comment masquer le test et quels sont les symptômes objectifs ?

– Il est important d’assurer un suivi de tout enfant ayant eu une APLV.

• La guérison survient en moyenne à l’âge de 3 ans, mais il risque de développer d’autres allergies alimentaires ou respiratoires.
• À 22 ans, le risque d’asthme est multiplié par 10,7.