EPIDEMIOLOGIE

L’allergie alimentaire est prouvée dans seulement 2 à 4% des cas.

L’allergie alimentaire est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. L’allergie alimentaire apparaît dans les trois quart des cas avant l’âge de 15 ans.

La fréquence des allergies alimentaires a doublé en 5 ans. L’allergie alimentaire est trois fois plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte. Les répercussions des allergies alimentaires sont multiples : familiales, scolaires, voire financière.

L’allergie alimentaire correspond à une réaction adverse aux protéines alimentaires par mécanisme immuno-allergique. Dans les conditions normales l’organisme humain peut tolérer progressivement les protéines alimentaires étrangères.

Les individus allergiques aux aliments (ou d’autres allergènes) développent une réaction immunitaire anormale contre un ou plusieurs aliments.

Les allergènes alimentaires sont des protéines naturelles d’origine animale ou végétale.

Dans la population générale, 30% des individus pensent être allergiques à un ou plusieurs aliments. pourtant, l’allergie alimentaire est prouvée dans seulement 2 à 4% des cas.

L’allergie alimentaire est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte ; aux Etats-Unis, l’incidence de l’allergie alimentaire est de 8,5% chez l’enfant d’âge préscolaire.

L’allergie alimentaire apparaît dans les trois quart des cas avant l’âge de 15 ans.

ASPECTS CLINIQUES

Le plus souvent les symptômes atteignent plusieurs organes, ils se modifient avec l’âge, avec une tendance générale à l’aggravation.

• La poussée d’eczéma est la principale manifestation de l’allergie alimentaire de l’enfant. Les autres signes cutanés comportent l’urticaire aiguë et l’angio-œdème (plus souvent localisé au niveau du visage : lèvres et paupières).
• L’asthme correspond à 8,6% des tableaux cliniques de l’allergie alimentaire de l’enfant.
• L’anaphylaxie, manifestation généralisée la plus grave, à risque mortel en l’absence d’un traitement approprié, est rare chez l’enfant (4,6% des tableaux cliniques). La fréquence de l’anaphylaxie augmente au cours de ces dernières années.
• Les symptômes digestifs les plus fréquents de l’allergie alimentaire comportent les nausées, les vomissements, le reflux gastro-oesophagien, la diarrhée, et les douleurs abdominales.
• Le syndrome oral à l’ingestion de fruits et/ou de légumes est localisé à la sphère oropharyngée et comporte un picotement vélopalatin, un œdème des lèvres et une dysphagie. Il est particulièrement fréquent chez le sujet pollinique.
• Le dégoût d’un aliment est souvent rapporté par l’enfant allergique.

L’allergie alimentaire peut être grave, voire mortelle.

L’asthme associé est le principal facteur de risque de cette forme gravissime d’allergie.

L’arachide et les fruits à coque sont en cause trois fois sur quatre.

D’autres manifestations sont plus exceptionnelles, comme

• l’anaphylaxie induite par l’ingestion d’aliments et l’exercice physique.
• les coliques du nourrisson,
• l’entéropathie induite par l’ingestion d’un aliment concernent le jeune nourrisson et sont le plus souvent transitoires.
• La constipation est maintenant reconnue comme symptôme d’allergie alimentaire.
• La gastro-entérite allergique à éosinophiles, caractérisée par une infiltration éosinophilique de l’estomac et parfois de l’intestin grêle ou de l’œsophage, est plus rare.
• Le retard de croissance a été évoqué comme symptôme d’allergie alimentaire.
• D’autres symptômes sont exceptionnels, comme l’otite séro-muqueuse réfractaire du très jeune enfant ou le syndrome néphrotique.

REPARTITION DES ALLERGENES

En France, cinq aliments sont responsables des trois-quarts des allergies alimentaires.

Il s’agit de l’œuf, de l’arachide, du lait de vache, de la moutarde et du poisson.

Après l’âge de trois ans, l’arachide devient l’allergie alimentaire la plus fréquente de l’enfant.

La fréquence relative des aliments incriminés reflète les habitudes alimentaires et culturelles de chaque pays.

• Aux Etats-Unis et en Grande Bretagne, l’œuf, la cacahuète et les oléagineux sont les allergènes alimentaires prédominants.
• Au Japon, le riz et les poissons sont le plus souvent en cause.

Néanmoins l’œuf, l’arachide et le lait de vache, sont les principaux aliments impliqués dans les allergies alimentaires de l’enfant, qu’elle que soit la situation géographique.

En France, cinq aliments sont responsables des trois-quarts des allergies alimentaires. Il s’agit de l’œuf, de l’arachide, du lait de vache, de la moutarde et du poisson.

Après l’âge de trois ans, l’arachide devient l’allergie alimentaire la plus fréquente de l’enfant.

La répartition des aliments responsables d’allergie alimentaire évolue de la naissance à l’adolescence : l’allergie alimentaire aux allergènes végétaux progresse avec l’âge. Il en va inversement des allergies alimentaires aux allergènes d’animaux.

Au cours des prochaines années, on doit s’attendre à une montée en puissance des légumineuses (lentilles, lupin), des oléagineux, des fruits exotiques et du sésame.

L’enfant est le plus souvent allergique à un ou deux aliments ; 60% des enfants sont allergiques à un seul aliment et les allergies alimentaires multiples sont rares, mais il semble que l’incidence des allergies multiples augmente.

ASPECTS DIAGNOSTIQUES

Les manifestations en rapport avec une allergie alimentaire surviennent le plus souvent moins de deux heures après l’ingestion de l’aliment.

• Anamnèse
  • L’histoire clinique est le premier élément qui oriente l’enquête allergologique.
  • Les manifestations en rapport avec une allergie alimentaire surviennent le plus souvent moins de deux heures après l’ingestion de l’aliment. Le délai est plus difficile à préciser au cours de la dermatite atopique ; les lésions sont permanentes et l’aggravation de l’eczéma peut survenir jusque 24 heures après l’ingestion de l’aliment.

L’anamnèse est évocatrice si les symptômes sont directement liés à l’exposition à l’aliment (ingestion, inhalation, contact), s’ils ont récidivé et/ou s’ils sont graves.

L’anamnèse peut conduire, surtout en cas de dermatite atopique ou d’ urticaire chronique, à une étude du relevé alimentaire réalisé sur les apports pendant sept jours.

L’enquête alimentaire permet de dépister les fausses allergies alimentaires (un régime alimentaire trop riche en histamine et tyramine peut déclencher les mêmes manifestations que l’allergie, et tout particulièrement des manifestations cutanées).

L’enquête permet aussi de repérer la consommation d’aliments masqués. Elle précise l’équilibre nutritionnel. Parfois, l’analyse fait apparaître une consommation d’un aliment pour lequelune allergie alimentaire était suspectée. L’allergie à cet aliment est alors éliminée sans autres explorations.

Un test cutané positif n’est que le témoin d’une réactivité cutanée de l’organisme vis-à-vis de cet aliment et impose de poursuivre les explorations afin de savoir s’il existe une authentique allergie alimentaire

• Tests cutanés
  • Les tests cutanés en allergie alimentaire constituent la première étape du diagnostic.
  • La technique est standardisée (prick test). La spécificité, la valeur prédictive négative estexcellente avec les extraits natifs (produits frais), au moins pour certains aliments, de sorte que leur négativité pourrait exclure une sensibilisation alimentaire. Par contre, un test cutané positif n’est que le témoin d’une réactivité de l’organisme vis-à-vis de cet aliment (l’organisme a fabriqué des IgE spécifiques vis-à-vis d’un aliment) et impose de poursuivre les explorations afin de savoir s’il existe une authentique allergie alimentaire (la sensibilisation alimentaire s’accompagne alors de symptômes cliniques).
  • Les tests épicutanés (patchs tests) aux aliments pourraient représenter une technique d’avenir chez le nourrisson atteint de dermatite atopique. Néanmoins, l’absence de standardisation ne permet pas encore leur utilisation en routine.

Pour certains allergènes (lait, oeuf, arachide, poisson, blé, soja et moutarde), la valeur des IgE spécifiques est corrélée avec la positivité du test de provocation par voie orale dans plus de 95% des cas.

• Tests biologiques
  • Le dosage des IgE spécifiques est effectué par la technique Cap System® FEIA, Pharmacia (ndr : appelé Phadia aujourd’hui).
  • Pour certains allergènes (lait, oeuf, arachide, poisson, blé, soja et moutarde), la valeur des IgE spécifiques est corrélée avec la positivité du test de provocation par voie orale dans plus de 95% des cas. Au delà de ces valeurs seuils et pour ces aliments seulement, on peut affirmer que l’enfant est allergique avec une probabilité de 95%. Le dosage des IgE spécifiques a également un intérêt pronostique, au moins pour l’allergie au protéines du lait de vache.
  • Le dosage répété permet un suivi de l’allergie alimentaire.

Les effets de l’éviction de l’allergène alimentaire sont variables en fonction des symptômes.L’amélioration est immédiate pour des symptômes d’urticaire ou d’asthme. L’amélioration est moins rapide pour une dermatite atopique.

• Eviction alimentaire
  • L’éviction est guidée par la clinique, la positivité des tests cutanés et/ou des IgE spécifiques.
  • En cas de dermatite atopique ou d’urticaire l’amélioration des symptômes sous évictionde l’aliment pendant 3 à 4 semaines permet d’évoquer son rôle dans le déclenchement des manifestations.
  • De même, la réapparition des symptômes à la ré-introduction de l’aliment est un argument en faveur de l’allergie.
  • Les effets de l’éviction de l’allergène alimentaire sont variables en fonction des symptômes. L’amélioration est immédiate pour des symptômes d’urticaire ou d’asthme. L’amélioration estmoins rapide pour une dermatite atopique.

La faible sensibilité du TPL conduit à poursuivre par un test de provocation par voie orale après un TPL négatif ou de stade inférieur à trois. Le TPO doit toujours être effectué en milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance médicale étroite.

• Tests de provocation
  • Ils restent un temps essentiel du diagnostic d’allergie alimentaire. La technique du test de provocation labial (TPL) est séduisante en pédiatrie.Il s’agit d’un test de contact de l’aliment avec la muqueuse labiale, dans le but de reproduire des manifestations cutanées locales et d’éviter les réactions. La faible sensibilité du TPL conduit àpoursuivre par un test de provocation par voie orale après un TPL négatif ou de stade inférieur à trois.
  • Le test de provocation par voie orale (TPO) reproduit l’histoire clinique en respectant le temps, la quantité des aliments et les symptômes.Il permet de départager ce qui est une simple sensibilisation de ce qui est une authentique allergie alimentaire. Le TPO permet de mettre en place des évictions alimentaires limitées. Il définit la quantité d’aliments qui provoque les symptômes (dose cumulée réactogène) et le type de signes cliniques déclenchés par l’aliment. Ces informations permettent de mieux évaluer le risque encouru par la consommation accidentelle de l’aliment et guident ainsi les mesures thérapeutiques (degré d’éviction et nature de la trousse d’urgence). Le TPO doit toujours être effectué en milieu hospitalier spécialisé, sous surveillance médicale étroite. Il est potentiellement dangereux, ce qui le contre-indique si l’allergie alimentaire s’est révélée par une anaphylaxie aiguë.

Autres tests

D’autres tests sont réalisés dans certaines situations cliniques. Des signes digestifs dominants conduisent à explorer la souffrance de la muqueuse digestive à l’aide de biopsies intestinales ou d’un test de perméabilité intestinale (TPI).

• Démarche diagnostique
  • Il n’existe pas une démarche diagnostique unique.
  • Cependant, l’exploration débute toujours par les prick tests cutanés, éventuellement complétée par un dosage des IgE sériques spécifiques.
  • Une histoire clinique convaincante, définie par une anaphylaxie aiguë dans l’heure suivant l’ingestion d’un aliment isolé, connue depuis moins de 3 ans, et ayant nécessité un traitement médical d’urgence est suffisante pour porter le diagnostic d’allergie alimentaire et ne rend pas nécessaire la pratique d’un test de provocation par voie orale.
  • En dehors de cette situation, des investigations complémentaires sont nécessaires.

L’enquête diagnostique est poursuivie par un régime d’exclusion, et dans la majorité des cas l’allergie alimentaire est authentifiée par les tests de provocation.